脉搏指示连续心排出量监测在脓毒症合并肺损伤患者液体管理中的应用

陈小燕，蔡志仕(通信作者)

福建医科大学附属漳州市医院 (福建福州 363000)

脓毒症是由感染导致的全身炎症反应，具有较高的病死率，病情进展易损伤器官功能，危害患者生命安全，且医疗费用较高，增加了患者及家庭的经济负担[1]。中心静脉压(CVP)监测临床常用于指导液体管理，方法简便易操作，但易受多种因素干扰而影响测量结果。脉搏指示连续心排出量(PiCCO)监测可反映血流动力学参数，在液体复苏治疗中应用广泛。本研究旨在探讨PiCCO监测在脓毒症合并肺损伤患者液体管理中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年3月在我院进行治疗的脓毒症合并肺损伤患者82例作为研究对象，随机分为对照组和试验组，各41例。对照组男24例，女17例；年龄45～69岁，平均(58.34±5.26)岁；肺部感染16例，血行性感染9例，泌尿系统感染8例，腹腔感染8例。试验组男25例，女16例；年龄45～68岁，平均(58.47±5.35)岁；肺部感染17例，血行性感染8例，泌尿系统感染9例，腹腔感染7例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。纳入标准：疾病符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》[2]诊断标准。排除标准：存在精神

异常且不能配合治疗的患者；重型颅脑损伤患者。

1.2 方法

两组均于右侧颈内静脉行中心静脉置管术，并通过床边胸片确保在右心房开口处置入中心静脉导管尖端；治疗依据《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》。

对照组依据CVP监测进行液体管理：保持CVP 8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，若CVP>12 mmHg，则限制补液，若CVP<8 mmHg，则予以补液；并采用血管活性药物治疗。

试验组依据PiCCO监测进行液体管理，具体措施如下。(1)监测：增加股动脉穿刺置管术，置管完成后，对平均动脉压(MAP)进行监测，参数包括外周血管阻力指数(SVRI)、全心射血分数(GEF)、每搏量变异(SVV)、胸腔内血容积(ITBV)、血管外肺水(EVLW)、心室舒张末期容积(GEDV)、心排血指数(CI)、心排出量(CO)。(2)治疗：若ITBV<850 ml/m2，EVLW<7 ml/kg，需积极补液；若ITBV>1 000 ml/m2，EVLW<10 ml/kg，需限制补液；若EVLW>10 ml/kg，需限制补液，并通过利尿剂以稳定内环境；依据参数调整血管活性药物多巴酚丁胺剂量，使尿量≥0.5 ml/(kg·h)，MAP≥65 mmHg，EVLW<10 ml/kg，SVV<10%，CI>3.0 L/(min·m2)，ITBV≥850 ml/m2且≤1 000 ml/m2，GEDV≥680 ml/m2且≤800 ml/m2；依据SVRI指标调整血管活性药物去甲肾上腺素剂量。

1.3 临床评价

(1)分别于治疗前、治疗后3 d检测两组CVP、MAP、血乳酸水平。(2)观察并记录两组住ICU时间、血管活性药物使用时间、机械通气时间。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 临床指标

治疗前，两组CVP、MAP、血乳酸水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3 d，两组CVP、MAP均升高，血乳酸水平均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后3 d，试验组CVP、MAP均高于对照组，血乳酸水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 转归指标

试验组住ICU时间、血管活性药物使用时间、机械通气时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组转归指标比较

3 讨论

脓毒症多发生于重症患者，发病原因与脓肿、脑膜炎、泌尿系统感染、肺炎等有关，易导致患者出现呼吸急促、心动过速、发热等症状，严重时出现肺损伤、休克等，加重患者生理及心理负担。

脓毒症患者存在较高的血管通透性，加之血管舒张及收缩功能异常，早期存在组织器官低灌注，血容量下降，其治疗的关键在于早期容量复苏，可有效提高心脏前负荷及心输出量，改善组织细胞缺氧状态，进而减少脏器损伤[3]。在液体复苏过程中，液体过多会引起肺水肿，血容量缺失会导致休克、低血压，需准确把握液体管理的时机，明确参数变化情况，进而科学合理地补液，确保治疗过程安全。

血流动力学指标监测对进行液体复苏具有重要意义。本研究结果显示，治疗后3 d，试验组MAP、CVP均高于对照组，血乳酸水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组住ICU时间、血管活性药物使用时间、机械通气时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；表明脓毒症合并肺损伤患者采用PiCCO监测指导液体管理效果较好，可显著缩短治疗时间，利于患者转归。

目前，临床可通过CVP监测指导液体管理，但机械通气、胸腔内压、心血管顺应性等因素均影响检测结果，且对心脏前负荷及心排出量不敏感[4]。PiCCO监测是近年来新兴的方法，具有精确、简单、低风险等优点，可用于监测心脏前负荷，同时可获取EVLW、GEDV、ITBV等参数，其数据的精确性可增强补液管理质量，帮助患者身体康复；PiCCO弥补了常规补液管理的不足，EVLW指标的监测可较好地反映肺水肿，对于并发肺损伤的患者具有积极意义[5]；PiCCO监测在指导血管活性药物的使用及液体复苏中具有更高的准确性及客观性，可帮助组织器官合理接受液体输注，降低肺水肿风险，缩短住ICU时间、机械通气时间，降低医疗支出，减轻患者及其家庭负担[6]。

综上所述，脓毒症合并肺损伤患者采用PiCCO监测指导液体管理效果较好，可显著缩短治疗时间，利于患者转归。