老年高血压患者认知功能障碍严重程度与预后的相关性

徐雯，任江波，奚斌

上海市浦东新区川沙社区卫生服务中心，上海 201299

高血压是中老年人最常见的慢性心血管系统疾病之一，具有发病率高、致残率高和死亡率高的特点[1]。血压长期处于高水平对外周血管、心脑血管及体内多种脏器均具有不同程度的影响，导致并发症发生，会对患者生命安全构成威胁。认知功能障碍是高血压患者常见的并发症之一，究其原因是高血压导致脑血管损伤可直接影响患者临床治疗依从性和患者吞咽功能，从而影响患者生存质量和生存时间[2]。目前，有关认知功能障碍的研究多集中于高血压和卒中患者，涉及早期筛查、治疗和危险因素分析等领域[3]，而对于认知功能障碍与高血压患者预后的关系鲜有报道，高血压患者认知障碍程度能否作为老年高血压患者预后不良的预测指标也尚未明确。本文旨在探讨老年高血压患者认知功能障碍与预后的关系，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择于2014年1月至2016年12月在上海市浦东新区川沙社区卫生服务中心就诊的197例老年高血压患者作为研究对象，其中男性101例，女性96例；年龄60～84岁，平均(72.73±6.24)岁；病程1～17年，平均(9.64±3.28)年。纳入标准：①经临床医师确诊的单纯性高血压患者；②首诊患者；③年龄≥50岁；④纳入者同意签署知情同意书。排除标准：①诊断不明确或不符合纳入条件者；②合并严重心、肝、肾等器官功能障碍者；③精神疾病者；④脑部外伤及卒中史者；⑤拟纳入或已纳入其他临床研究者。

1.2 高血压诊断及分级标准

1.2.1 高血压诊断标准 197例患者均符合《中国高血压防治指南2010》原发性高血压的诊断标准[4]：即收缩血压(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张血压(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg。

1.2.2 高血压分级标准 SBP：140～159 mmHg和(或)DBP：90～99 mmHg为Ⅰ级；SBP：160～179 mmHg和(或)DBP：100～109 mmHg 为Ⅱ级；SBP≥180 mmHg和(或)DBP≥110 mmHg为Ⅲ级[5]。

1.3 研究方法 首先，纳入患者由专业人员采用简易精神状态检查量表(MMSE)进行认知功能测定，需严格把控量表评定时间。而当MMSE测定结果为正常或轻度认知障碍，需间隔≥15 min再进行蒙特利尔认知评估量表(MoCA)测定。MMSE评分标准[6]：MMSE包含定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力五项内容。对于受教育年限＜4年者加2分，4～8年者加1分，总分30分。总分27～30分为认知功能正常，21～27分为轻度认知障碍，10～20分为中度认知障碍，≤9分为重度认知障碍。MoCA评分标准[7]：包括注意力和集中、执行功能、记忆力、语言能力、视空间、抽象思维、计算以及定向力。对受教育年限≤12年的被测试者加1分，总分30分，得分≥26分为正常，得分＜26分为轻度认知障碍，以此可筛选出MMSE检查所遗漏的轻度认知障碍患者。根据测定结果分为正常组、轻度组、中度组和重度组，记录患者一般资料与临床特征，于次日清晨抽取静脉血3 mL，离心取上清，采用免疫比浊法[8]检测其胱抑素C(CysC)含量，随访两年，观察所有患者的预后状态，分析认知障碍程度与患者CysC水平及预后状态的相关性。

1.4 观察指标 ①患者的血压分级和认知功能分布；②不同组别患者的CysC水平；③随访两年后不同组别患者预后不良事件的发生情况，以随访期间发生心脏病、卒中、肾功能衰竭、眼底病变、死亡为预后不良标准；④患者认知障碍程度与CysC水平与预后不良的相关性。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用率或百分比表示，采用χ2检验，多组间等级资料检验采用非参数秩和Jonckheere-Terpstra检验，多组间计量资料比较采用单因素分析，采用Spearman相关性分析认知障碍程度与CysC水平和预后状态的相关性，采用单因素和Logistics多因素分析高血压患者预后不良的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者的血压分级和认知功能分布比较 197例患者MMSE评分为(19.38±5.64)分，以认知障碍测定结果进行分组，不同组间患者血压分级经Kruskal-Wallis检验符合χ2分布，且不同组别间患者血压分级分布比较差异有统计学意义(χ2=8.391，P＜0.05)，见表1。

表1 四组患者的血压分级和认知功能分布比较(例)

2.2 不同组别患者CysC水平比较 正常组、轻度组、中度组和重度组患者CysC水平分别为(1.23±0.56)mg/L、(1.37±0.62)mg/L、(1.45±0.42)mg/L、(1.89±0.44)mg/L，组间比较差异有统计学意义(F=5.232，P＜0.05)。

2.3 不同组别患者预后不良发生率比较 随访两年后，认知功能正常组、轻度组、中度组和重度组患者的预后不良事件发生率分别为14.04%、34.04%、50.79%和100.00%，差异具有统计学意义(χ2=61.739，P＜0.05)，见表2。

表2 认知障碍不同严重程度患者的预后不良事件发生率比较(例)

2.4 认知障碍 不同严重程度与患者CysC水平和预后状态的相关性 Spearman相关性分析结果显示，患者认知障碍程度与CysC水平和患者预后不良均存在正相关关系(r=0.510、0.455，P＜0.05)。

2.5 影响患者预后的单因素分析 结果显示，老年高血压患者预后受年龄、病程、吸烟、饮酒、糖尿病、高血脂以及运动锻炼等因素影响(P＜0.05)，见表3。

2.6 影响患者预后的多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的指标进行赋值，CysC水平和MMSE评分采用连续变量，代入Logistics回归分析，结果显示，年龄、病程、糖尿病、高血脂、Cys C水平为老年高血压患者预后不良的危险因素(P＜0.05)，规律运动锻炼和MMSE评分是其保护因素(P＜0.05)，见表4。

表3 影响患者预后的单因素分析(例)

表4 影响患者预后的多因素分析

3 讨论

长期处于高血压状态可导致多种心血管不良事件的发生，甚至会引发肾功能衰竭，严重威胁患者生命安全[9]。认知障碍是高血压病情进展中常见的并发症，与患者血压控制水平、脉压差、血压昼夜节律等多种因素相关[10]。目前，有关高血压患者发生认知障碍的病因机制被广泛研究，而认知障碍与高血压预后的相关性却少有研究。目前，认知功能障碍的测定多选择MMSE量表与MoCA量表联合运用，MMSE对轻度认知障碍患者敏感度较低，而MoCA可弥补此方面的缺陷[11]，两者联合评价可提高认知障碍诊断的准确性。本研究结果显示，认知功能测定正常的有57例，轻度障碍有47例，中度障碍63例，重度障碍30例，且不同严重程度的认知障碍患者血压分级差异有统计学意义，因此有理由推测认知功能障碍严重程度对高血压患者预后状态存在一定的影响。

Cys C是半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族中的重要成员，是评价肾小球功能的重要指标[12]。多项研究发现血清Cys C水平与动脉粥样硬化[13]、心室重构[14]、脑白质病变[15]、肾衰竭[16]均具有密切的关系。通过测定Cys C水平，笔者发现CysC水平随着患者认知功能障碍的加重呈上升趋势，这可能由于Cys C破坏动脉管壁的完整性，从而影响血压水平[17]。陈海霞等[18]也证实血清Cys C水平对SBP和MAP的影响显著，与血压水平呈明显正相关，且血清Cys C水平可列为影响血压水平的有效参考指标。而Spearman分析结果得出认知障碍程度与Cys C水平呈正相关(r=0.510，P＜0.05)，与前者研究结论相一致[19-20]。王竞达等[21]研究结果也显示胱抑素C水平越高，认知功能障碍越严重，提示患者认知障碍程度有望成为预测老年高血压患者预后状态的指标之一。此外，Cys C在心血管疾病中的作用被广泛认识，而在本研究中不同程度认知障碍患者不良事件发生率均较正常患者升高，且认知障碍程度越严重其预后不良事件发生率越高。这就更加证实了血清Cys C水平可作为评价认知功能障碍与高血压预后的另一观察指标。

本研究多因素Logistics回归分析结果显示了年龄大小、糖尿病、高血脂、Cys C水平为老年高血压患者预后不良的危险因素，而规律运动锻炼是预防高血压的独立保护因素，这就提示中老年人应注意控制饮食，低钠饮食，减少糖与胆固醇的摄入量，坚持长期规律的锻炼。长期低强度运动可能刺激运动中枢抑制交感神经功能亢进和血管氧化应激水平[22]。而值得注意的是，本研究纳入样本量相对不足，后期仍需扩大样本量，这将是笔者后期研究工作的重点方向之一。

综上所述，老年高血压患者认知功能障碍严重程度与预后不良呈正相关，在远期不良预后发生预测中具有一定临床价值，对于早期老年高血压并发认知障碍的患者应积极给予有效临床干预，降低心脑血管疾病的发生。