EGFR在假腺样黏液型肾上腺皮质腺肿瘤中的免疫组织化学表达及其病理诊断意义

徐励，阎红琳，袁静萍，黄文先

（武汉大学人民医院病理科，武汉430060）

黏液型肾上腺皮质腺肿瘤是肾上腺肿瘤的一种变异型，间质黏液样变性是其主要特征，肿瘤细胞排列可呈条索状、囊泡样及假腺样等不同的形态结构，其中假腺样结构最常见。目前国内外文献仅数例报道以假腺样结构为主[1]。本文现报道3例伴假腺样结构的黏液型肾上腺皮质腺瘤（adrenal cortical adenoma，ACA）及1例伴假腺样结构的黏液型肾上腺皮质腺癌（adrenal cortical adenocarcinoma，ACC），并分析其组织形态、分子学特征以探讨表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor,EGFR）免疫组织化学表达在伴假腺样结构的黏液型ACA及ACC的鉴别诊断作用。

材料与方法

1 临床材料

收集武汉大学人民医院2016年-2019年收治的4例伴假腺样结构的黏液型肾上腺皮质腺肿瘤。4例患者年龄45～55岁（平均51岁），男女比为3:1，4例既往均有高血压病史。

2 HE染色与免疫组织化学染色

组织均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，3μm 厚连续切片，分别行HE、免疫组化和特殊染色。免疫组织化学染色采用 EnVision 法，一抗包括抗 Syn、vimentin、α-inhibin、CK7、PAX8、Melan-A、CgA、EMA、CD56、HMB45、S-100、Ki67及EGFR抗体，特殊染色试剂包括阿尔辛蓝、PAS，试剂均购自DAKO公司。具体操作步骤按试剂盒说明书进行。

3 免疫组织化学及特殊染色结果判读

免疫组织化学染色及特殊染色由事先不知结果的2位病理学专家独立阅片。EGFR表达结果采用阳性强度3分法，野生型=1；中间型=2；弥漫强阳=3。本研究定义3分为强阳性，＜3定义为阴性或者弱阳性。

结 果

1 ACC可见包膜或血管侵犯

巨检时测量4例肿块重约15～50g（平均重30.5g），最大径24cm（平均2.7cm），包膜完整，表面光滑，切面实性，灰黄、灰白色，质软，部分区域可见胶冻样改变，未见明显出血、坏死区。镜下可见3例肿瘤界限清楚，表面被覆完整纤维包膜，未见坏死及脉管侵犯（图1A）。4例间质均见大片淡蓝染的黏液样基质，可见薄壁分支状血管和血窦（图1B）。肿瘤细胞呈假腺样或环形排列，以假腺样结构为主，其他形态包括筛网状、迷路状或微囊状、梁索状、巢团状或肾小球样，围绕血管呈放射状或乳头样、小簇状。瘤细胞大小一致，中等偏小，呈多边形，边界清楚，胞质嗜酸性颗粒状，核居中、圆形至卵圆形，染色质细腻，可见小核仁，核分裂象并不多见。黏液型区域与经典型皮质腺瘤可相互混杂或分界清晰。1例可见肿瘤组织浸润至纤维包膜中，包膜中亦可见血管侵犯（图1C）。

2 ACC与ACA均高表达vimentin和黏液样物质

4例肿瘤均强表达vimentin，弱-中等强度表达Melan-A（图2A），弱表达α-inhibin，3例弱-中等强度表达Syn（图2B）和CD56。4例CK7、 PAX8、CgA、EMA、HMB45 和S-100均阴性， Ki67增殖指数均1%。间质黏液样物质阿尔辛蓝AB（pH 2.5）染色均阳性（图2C），PAS染色均阴性。

3 EGFR在黏液型肾上腺皮质腺癌高表达

结合相关文献及临床资料，ACA免疫组织化学检测EGFR低表达，ACC则为高表达。本研究中3例伴假腺样结构的黏液型ACA经免疫组织化学检测EGFR均为弱阳性（图3A、图3B），术后随访 9～36个月者均无复发及转移；1例假腺样结构的黏液型ACC则表现为强阳性表达EGFR（图3C、图3D），该例为2019年4月新病例，目前患者一般情况良好。

讨 论

伴假腺样结构的黏液型肾上腺皮质腺肿瘤是一种较为少见的肾上腺肿瘤。Brown等研究了14例黏液型肾上腺肿瘤，8 例为ACC，6例为ACA，该病发病年龄较为广泛，21～73岁, 男女之比为5:4。伴假腺样结构的MACA临床表现、组织学特征及免疫组化改变均与其它类型的肾上腺皮质肿瘤类似，多是无功能的。有些患者出现高血压，皮质醇和醛固酮水平轻度增高等临床表现，以及相应的内分泌症状[2]。本研究中4例患者均有高血压病史，与文献报告一致。ACC黏液型较经典型预后更差，而ACA是良性肿瘤，因此急需进行鉴别。

图1假腺样黏液型肾上腺皮质腺肿瘤病理学HE切片观察。A，ACA肿瘤被覆完整纤维包膜，与周围挤压萎缩的肾上腺皮质分界清，均未见坏死及脉管侵犯；B，ACC及ACA间质均见大量淡蓝染的黏液样基质，可见薄壁分支状血管和血窦。肿瘤细胞呈假腺样或环形排列，以假腺样结构为主，瘤细胞大小一致，边界清楚；C，ACC肿瘤组织浸润至纤维包膜中，包膜中亦可见血管侵犯，比例尺=100μmFig. 1 Pathological observation of myxoid adrenal cortical tumors by HE section . A, ACA tumors were covered with a complete fibrous capsule, which was clearly demarcated from the surrounding squeezed and atrophic adrenal cortex. Necrosis and vascular invasion were not observed. B, A large number of pale blue-stained mucoid stroma was found in the stroma of ACC and ACA tumors, within which thin-walled branched vessels and blood sinuses could be observed. Tumor cells were arranged in pseudoadenoid or circular structure, mainly in pseudoadenoid structure, with uniform size and clear boundaries; C, ACC tumor tissue in filtrated into fibrous capsule, and vascular invasion could be seen in capsule; scale bar, 100μm

图2 假腺样黏液型肾上腺皮质腺肿瘤免疫组织化学及特殊染色表达情况。A，ACA及ACC肿瘤细胞弱-中等强度表达Melan-A；B，ACA及ACC肿瘤细胞弱-中等强度表达Syn；C，间质黏液样物质阿尔辛蓝AB（ pH 2. 5）染色阳性；比例尺=100μmFig. 2 Immunohistochemistry and special staining of myxoid adrenal cortical tumors. A, Weak to moderate expression of Melan-A in ACA and ACC tumor cells; B, Weak to moderate expression of Syn in ACA and ACC tumor cells; C, Interstitial mucoid substance was positive staining with Alcin blue AB (pH 2.5); scale bar, 100μm

假腺样ACA是肾上腺皮质腺瘤的一种亚型，因其镜下表现为单层瘤细胞呈环形或椭圆形排列，类似于腺体结构，但缺少腺上皮成分，故称为假腺样结构，其临床发生频率较低[3]。伴假腺样结构的肾上腺皮脂腺肿瘤其特征性病变即为肿瘤间质富含大量黏液成分，肿瘤细胞形成假腺体样的结构弥漫分布在黏液当中。目前这种黏液样物质的来源不明确，特殊染色显示细胞外黏液基质阿尔辛蓝染色阳性，PAS 阴性或灶状阳性，但其却未能在肿瘤细胞内发现，因此有人推测这种物质可能来自肿瘤组织本身的退化[1,4]。假腺样结构可与其他结构混合存在，比例不等，可多达90%以上，包括筛网状、迷路状或微囊状、梁索状、细梁状或粗梁状，巢团状或肾小球样等，所形成的瘤细胞团可漂浮于黏液背景中，也可见单个细胞漂浮于黏液中，或与黏液混合呈实性结构。同时，伴假腺样结构也可与经典型混合，也可分界清晰。瘤细胞较正常皮质细胞明显增大，细胞多形，胞质丰富，胞质空泡状或较致密，可见到多核细胞，少量纤维组织和薄壁血管间隔，细胞体积大，胞质淡染，富于脂质。肿瘤无出血、坏死、脉管侵犯及出现病理性核分裂象（＞5个/HPF），这是判断肾上腺肿瘤良性的重要指标[5,6]。本研究中一例伴假腺样结构的黏液型ACC，其肿瘤细胞浸润包膜，并可见血管侵犯，但细胞异型性并不显著。与经典型免疫表型一致，伴假腺样结构的黏液型肾上腺皮质肿瘤显示皮质来源的指标常呈阳性表达，如vimentin、 α-inhibin、melan A，若伴有神经内分泌分化，CgA、NSE 均阳性[7]。仅从免疫组织化学上无法判断肾上腺肿瘤的良恶性。

图3 假腺样黏液型肾上腺皮质腺肿瘤EGFR免疫组织化学表达。A和B，ACA肿瘤细胞EGFR弱阳性；C和D，ACC肿瘤细胞EGFR强阳性；比例尺=100μmFig. 3 Immunohistochemical expression of EGFR in myxoid adrenal cortical tumors. A and B, ACA tumor cells were weak positive of EGFR; C and D, ACC tumor cells were strong positive of EGFR; scale bar, 100μm

EGFR是EGF相关酪氨酸激酶受体家族的成员之一。在配体结合上，受体同二聚或异二聚，激活受体固有的酪氨酸激酶活性。这种激活导致广泛的下游信号级联的激活，包括Ras-Raf-MAP-kinase通路、PI3K-Akt通路和STAT通路。这些通路强烈刺激细胞增殖、分化、存活、血管生成和迁移。针对EGFR的化疗药物西妥昔单抗、吉非替尼和厄洛替尼已用于癌症患者(如非小细胞肺癌患者)。Kotoula等报道ACC中检测到EGFR基因位点可发生突变。Jing Zhang的研究发现黏液型ACA并不存在任何EGFR基因位点突变，而黏液型ACC仅检测到EGFR蛋白表达异常。EGFR基因扩增和结构遗传改变在多种腺癌类型中都有报道，包括非小细胞肺癌、胶质母细胞瘤及胰腺癌等。因此EGFR过表达是黏液型ACC中最常见的EGFR缺陷；EGFR突变和EGFR拷贝数的变化是次要事件。同时Jing Zhang另一项研究证实了7号染色体异常，主要是出现多倍体时，黏液型ACC可能性更大。EGFR蛋白表达与7号染色体FISH检测可见用于对良恶性黏液型肾上腺皮质腺瘤进行鉴别诊断，也给黏液型ACC的治疗带来了新的思路[8-9]。本研究中1例假腺样黏液型ACC即为EGFR蛋白强阳性。

虽然肾上腺皮质腺癌极易发生黏液变性，但是腺癌大多数质量＞100g, 直径＞8 cm, 可见坏死、出血、包膜及脉管侵犯, 细胞异型性较大，核分裂5个/10HPF，多数发生远处转移, 可转移至肝、肺等器官。文献报道黏液型ACC中EGFR蛋白的过表达明显高于黏液型ACA，而EGFR基因突变和EGFR扩增是罕见的，同时可通过FISH方法检测7号染色体是否存在异常。所以结合EGFR蛋白表达和7号染色体FISH检测可用于肾上腺皮质腺瘤与肾上腺皮质癌的鉴别诊断。脊索瘤也可表现为丰富的细胞外黏液，但肿瘤多位于颅底斜坡及脊髓骶尾部，肿瘤大体无包膜，呈圆形或分叶状质软呈胶状，局部可有出血、坏死、囊性变及钙化等。肿瘤由两种形态的细胞组成， 一种为体积较大的空泡状细胞，排列疏松，可见较多黏液，另一种为胞质红染的小圆形细胞，黏液较少。免疫组织化学染色 CK、S-100及EMA 均阳性表达，而缺乏肾上腺皮质的分化。

伴假腺样结构的黏液样肾上腺皮质腺瘤一般认为是良性病变，根据目前国内外研究经过手术完整切除即可，但因其机制尚不明确，尚未有研究阐明其与黏液样肾上腺皮质腺癌的直接关系，但文献报道肾上腺皮质肿瘤黏液性变可提高恶性风险，因而需密切随访，而皮质腺癌是肾上腺的恶性肿瘤，黏液型预后更差，早期诊断并及时手术切除是目前推荐的最佳治疗方案[10]。