土家族苗族聚集地珠蛋白生成障碍性贫血的分子流行病学调查*

冉青清，彭 智，张羽锋△，彭雪琴，刘 倩，王旭梅，石民明

(1.重庆市秀山土家族苗族自治县人民医院检验科，重庆 409900；2.重庆医科大学附属第二医院中华肝脏病杂志编辑部，重庆 400010；3.重庆市秀山土家族苗族自治县人民医院儿科，重庆 409900)

珠蛋白生成障碍性贫血(下称地贫)是因一个或多个珠蛋白链合成率减低导致珠蛋白链合成不平衡，血红蛋白生成缺陷，其他相对过多的珠蛋白亚单位损伤红细胞或前体红细胞引起的一组常染色体隐形遗传性疾病。其结果是珠蛋白链合成的不平衡，无效红细胞生成、溶血和不同程度的贫血。根据严重程度，将其分为轻型、中型和重型地贫。中、重型地贫患者除了表现为慢性进行性溶血性贫血，还可导致其对细菌的易感性增加、凝血功能缺陷，以及铁代谢异常造成患者顽固性心衰、身材矮小、青春期延迟、性腺功能减退及其他内分泌异常[1]，给社会和家庭均带来巨大的精神压力和经济负担[2]。目前，骨髓移植是治愈本病的唯一办法，但因其治疗费用昂贵、配型成功率低、存在复发风险等，不能作为常规治疗方法。目前国内外对中、重型地贫患者的主要治疗方法为规范性的长期输血和祛铁治疗[3]。迄今为止，国内外经验均表明，产前检查是防止重型地贫出生的有效方法。因此，了解秀山土家族苗族聚集地地贫基因携带率和基因型特征对预防本地区重型地贫患儿出生有重大意义。本研究以秀山地区的城乡居民为调查对象，首次阐述了秀山土家族苗族聚集地地贫的流行病学现状，对当地遗传咨询和优生指导有着重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年1月至2018年12月期间秀山土家族苗族自治县人民医院和秀山土家族苗族自治县妇幼保健院门诊、体检或住院患者2 289例，均为秀山土家族苗族自治县城乡户口，采血前3个月均无输血史，并记录患者年龄、民族、籍贯、地贫基因结果等信息。将研究对象分为婴幼儿组(0～16岁)、孕产妇组(孕前、产前检查人群)及其他人群(除上述人群以外患者)。本研究经秀山县人民医院伦理委员会批准。

1.2仪器与试剂 血常规检测采用Sysmex 800i血细胞分析仪及其原装配套试剂，深圳迈瑞BC-5600、BC-5800、CAL8000血细胞分析仪及其原装配套试剂，各检测系统均每年校准一次，且各检测系统之间平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)的比对结果合格；地贫基因检测应用Hema9600基因扩增仪及亚能(深圳)生物技术有限公司试剂。

1.3研究方法

1.3.1地贫筛查 使用乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝管采集静脉血2 mL(≥6岁)或EDTA-K2抗凝离心尖管采集末梢血40～100 μL(0～6岁儿童)，用全自动血常规分析仪检测血常规作为地贫患者的初筛。血常规分析结果异常(小细胞低色素)：MCV<82 fL，MCH<27 pg患者为筛查阳性。对筛查阳性患者进行地贫基因检测。

1.3.2基因分析 用1∶9枸橼酸钠抗凝管采集外周静脉血 2.0 mL，使用GAP-PCR技术对α-地贫常见3种缺失型突变基因--SEA、-α3.7、-α4.2进行检测(不包含α-地贫点突变检测)，采用PCR-反向斑点杂交技术对17种β-地贫基因(β0包括Int，CD41-42，CD31，CD14-15，CD17，CD71-72，IVS-Ⅰ-Ⅰ，CD43，CD27/28；β+包括IVS-Ⅱ-654，-28，-29，-30，-32，CAP，IVS-Ⅱ-5，βE)进行检测。

1.3.3统计学处理 用SPSS软件对民族分布数据进行处理，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。受检者携带20种地贫基因的任意一种则认为是地贫患者或地贫基因携带者。根据α-地贫基因检测结果，静止型、标准型、中间型和重型α-地贫基因型分别为携带1个、2个、3个和4个α-地贫基因；根据β-地贫基因检测结果和血液学结果，轻型β-地贫基因型为β+/βN或β0/βN；中间型β-地贫基因型为β+/β+或β+/β0，且MCV≥80 fL和MCH≥27 pg；重型β-地贫基因型为β0/β0或β+/β0，且MCV<80 fL和/或MCH<27 pg。

2 结 果

2.1贫血检测情况 2015年1月至2018年12月期间秀山县人民医院和妇幼保健院共检测568 281例血常规标本，有109 569例标本表现为小细胞低色素性贫血，阳性率为19.28%；其中秀山县人民医院和保健院的阳性率分别为14.39%(58 185/404 250)和31.33%(51 384/164 031)。

表1 不同受检者对象地贫患病情况[n(%)]

2.2地贫患病情况 将上述小细胞低色素性贫血标本中2 289例标本进行地贫基因检测，其中地贫阳性标本852例及可疑地贫4例，检出率为37.22%(852/2 289)。其中孕产妇组地贫阳性患者504例，总患病率为34.01%，中重型地贫患病率为0.34%；婴幼儿组247例，患病率为53.93%,中重型地贫患病率为1.53%；其他组101例，患病率为28.94%，无中重型地贫患者。不同基因类型地贫构成为β-地贫63.26%(539/852)、α-地贫35.21%(313/852)、α合并β-地贫1.53%(13/852)。有19对夫妻双方地贫基因检测结果阳性，其胎儿羊水穿刺检查，3例胎儿地贫基因检测阴性，15例胎儿携带地贫基因，1例胎儿为重型地贫并引产。根据基因检测结果，不同受检者对象不同临床类型和基因类型的患病率见表1。

2.3地贫基因分布情况 各组受检者α和β-地贫基因型分布情况见表2和表3。结果显示，秀山地区共检测出5种α-地贫基因型，前3位分别为--SEA/αα、-α3.7/αα和-α4.2/αα；共检测出11种β-地贫基因型，前3位分别为βA/β41-42、βA/β17和βA/β654。

表2 各组受检者不同α-地贫基因型患病情况[n(%)]

不同受检者α和β-地贫等位基因频次构成情况见表4和表5。α-地贫等位基因--SEA、α3.7α和α4.2α的基因频次构成比分别为70.46%、23.69%和5.85%；共检出9种β-地贫等位基因，其基因频次构成情况分别为β41-42占48.19%、β-17占34.12%、β-654占11.91%、β-28占2.89%、β71-72占0.90%、βE占0.90%、β-43占0.54%、βCAP占0.36%、β-29占0.18%。

表3 各组受检者不同β-地贫基因型患病情况[n(%)]

2.4民族分布情况 本次地贫基因检测人群包含汉族、土家族、苗族、侗族、瑶族、回族、布依族、壮族及白族11个民族，其地贫基因检测阳性率分别为35.46%(259/730)、35.29%(374/1 060)、43.91%(206/469)、31.89%(5/16)、76.54%(4/5)、66.67%(2/3)、100%(1/1)、0.00%(0/2)、100.00%(1/1)、0.00%(0/1)、0.00%(0/1)。汉族与少数民族人群地贫的阳性率分别为35.46%和38.05%，对其进行对比分析，χ2=1.392，P=0.238,差异无统计学意义。在地贫阳性患者中，土家族的构成比最高，为43.90%，其次是汉族(30.40%)和苗族(24.18%)。

表4 不同受检者α-地贫等位基因频次构成情况

表5 不同受检者β-地贫等位基因频次构成情况

续表5 不同受检者β-地贫等位基因频次构成情况

3 讨 论

地贫是人类最常见的单基因疾病之一，主要有α和β-地贫，分别累及珠蛋白α和β链基因，少见类型地贫是由其他珠蛋白基因异常所致。由于早期发现的地贫患者都出生于地中海沿岸国家，因此，将其命名为“thalassemia”(地中海贫血)。后来研究发现，除了地中海人群，还广泛分布于中东、印度、整个南亚、东南亚及非洲等地[4]，且具有明显的地域差异和种族特征。我国长江以南各省如广西、广东、云南、贵州、重庆等地属于地贫高发地区[5]。20世纪80年代我国血红蛋白病研究协作组调查数据显示，贵州β-地贫基因检出率为2.21%，居全国第一位，其次是四川地区，检出率为2.18%；四川地区在α-地贫基因的检出率中位居全国第四，检出率为1.92%。有报道指出，地贫的分布与民族有关，苗、侗、黎、壮、布依族等少数民族的地贫检出率相对较高[6-7]。秀山地处长江以南，紧邻贵州、湖南，当地居民有土家族、苗族、汉族、黎族、瑶族、壮族、布依族等共18个民族，少数民族人口占52.00%以上。因此，有必要对秀山土家族苗族聚集地开展地贫分子流行病学调查。

本研究对2 289例小细胞低色素性贫血患者进行地贫基因检测，共发现852例地贫患者及4例可疑地贫，检出率为37.22%。α和β-地贫基因的检出率分别为13.67%和24.12%，β-地贫的检出率明显高于α-地贫，与近邻城市怀化、贵州及重庆[8-10]已有调查结果一致，而与广东、南宁[11-12]等地报道结果相反。据表2～3数据显示，共检出5种α-地贫基因型，前3位基因型依次为--SEA/αα(69.65%)、-α3.7/αα(21.41%)和--α4.2/αα(5.43%)，与韩媛媛、钟莹等[7,10]调查结果一致；检出9种β-地贫基因突变类型，以βCD41-42(48.91%)、βCD17(34.12%)和βIVS-Ⅱ-654(11.91%)为主，而与国内相关报道均存在一定差异[8-12]。β-地贫在分子水平具有高度异质性，目前，国内外已发现200多种β-地贫基因突变类型，而且每一个区域都有其特异的突变模式，通常包含2～3个主要突变和一些少见突变[2]。因此，秀山地区有其独特的β-地贫基因突变模式，且以βCD41-42、βCD17和βIVS-Ⅱ-654常见。本次地贫基因检测包括3种α-地贫缺失型及17种β-地贫基因突变位点，因此数据显示的4例可疑地贫患者，可能为其他地贫基因缺失型或突变类型。

据报道，全球每年约有23 000例重型β-地贫患儿出生[11]，广东省重型α-地贫和重型β-地贫的患病率分别为0.04%和0.01%[12]。而本调查数据显示，秀山地区重型α-地贫和β-地贫的患病率分别为0.04%和0.09%，中间型α-地贫的患病率为0.39%，与广东省调查结果相近。此外，于2015年之前确诊并在2015-2018年期间长期输血治疗中重型地贫患者9例，其中重型β-地贫患者3例，中间型β-地贫2例，β-地贫患儿合并再生障碍性贫血和合并巨幼细胞性贫血各1例，α复合β-中间地贫2例。而在遗传咨询中又发现4例重型地贫患儿，且均于1岁左右死亡，其中有2例患儿来自上述输血治疗的中重型地贫家庭。以上数据表明，秀山地区中重型地贫的出生率和患病率均较高，且以β基因缺陷引起的中重型地贫为主，而当地居民和医务人员对其危害性及预防措施的认识均较差。

通过对参与此次调查人群的民族分布情况统计，汉族与少数民族人群地贫的阳性率分别为35.46%和38.05%，差异无统计学意义。在土家族、苗族、汉族这3个主要检测人群中，苗族的阳性率最高，为43.91%，而汉族和土家族阳性率相似；与之前文献报道[9-10]结果有差异，可能与改革开放后人口汉化较多、及抽样方法、经济原因或患者对地贫认识不足引起就诊人群发生偏移有关。

临床上，引起小细胞低色素性贫血的主要原因有缺铁性贫血和地贫等，前者的主要治疗措施为补铁，而单纯性地贫患者体内往往存在不同程度的铁沉积不能补铁[12]。若对地贫认识不足，将其误诊为缺铁性贫血进行补铁治疗，将会使患者体内铁沉积加重，甚至铁中毒。秀山作为偏远贫困地区，医疗条件落后，目前医务人员和当地居民对地贫认识缺乏，而小细胞低色素性贫血的阳性率高达19.28%，应引起当地医务人员的高度重视，提高地贫与缺铁性贫血的鉴别诊断意识，亟待解决针对当地居民和医务人员地贫的遗传学宣传与教育计划问题，建立当地地贫防止网络和监测系统，防止中重型地贫患儿的出生，避免不必要的漏诊、误诊及错误治疗而引起的经济负担和身体伤害，提高当地人口素质。

4 结 论

秀山土家族苗族聚集地地贫的检出率和患病率均较高，有其独特的基因突变模式，前5位基因型依次为βA/β41-42、--SEA/αα、βA/β17、βA/β654、-α3.7/αα；而汉族与少数民族人群地贫的阳性率相似。本研究对秀山土家族苗族聚集地地贫的遗传咨咨询及生育计划具有重要参考价值。