基于“君相二火”理论治疗阳痿病的特色探析*

2020-01-15 04:57张天彬陈国忠李桂贤彭飞燕盛囝靖
中国中医基础医学杂志 2020年10期
关键词:心包

张天彬,陈国忠,李桂贤,张 涨,彭飞燕,吴 瑕,盛囝靖

(1. 广西中医药大学研究生院,南宁 530001;2. 广西中医药大学第一附属医院,南宁 530023;3. 东阳市中医院,浙江 东阳 322100)

中医关于阳痿的记载, 最早可追溯至汉代,存世最早的中医著作《马王堆汉墓医书》中就以“不起”命名阳痿,后至明·张介宾著作《景岳全书》中始名“阳痿”并延用至今[1]。纵观医家论治阳痿病多以补肾壮阳、填精益髓或疏肝益阳、调肝补肾,抑或活血通阳为法,虽有效验,然多有疗程长且效验短之弊端。笔者从君相二火立论,认为阳痿证治关键在于调和君相二火使之协调,其预后在于养心安神、节欲养正,这一治法思路指导临床常有桴鼓之效。

1 君相二火,内涵理析

1.1 君火为神明之主,其用在虚

君相二火首载于《素问·天元纪大论篇》:“君火以明,相火以位。”君火以明,明者明于上,为化育之元主,相火以位,位者位于下,为神明之宏基。君位于上主神明,相位于下为元气之根,主生长化收藏,君相二火相辅相成,使五脏六腑各司所职,平和安顺。《素问·灵兰秘典论篇》曰:“心者,君主之官”。又《医学源流论》云:“盖心属火而位居于上, 又纯阳而为一身之主, 名曰君火”[2],故君火又为心火,此火在人体占据类似“君主”的地位,奉天行令,引领十二官。

《灵枢·邪客》云:“心者……精神之所舍也”,《素问·调经论篇》亦曰:“心藏神”,心主神明,为一身之主,脏腑百骸皆听命于心,而君火亦为心火,是人体主持神明之火, 是正常精神意识思维活动的物质基础[3]。《道德经》道:“归根曰静,静曰复命”[4],所谓“清净为天下正”,笔者认为君主应澄澈清明,无有蒙浊,天下方得其正,故而君火清虚,致守静笃,神明方得其出,统摄志意身心则脏腑安和无有病垢。若君火有余,火扰神明则心烦燥热、夜寐不安,君火炎上而坎水失温,故口舌生疮,且阳事易举而阴精易泻发为阳痿,治宜清心化火为法,清心莲子饮、黄连阿胶汤是也;若君火虚微,痞塞于内,不能自主,辅相随即佐助其旁,然心气亏损尚无作强之意,则宗筋举而不坚、坚而不挺,旋即失用,治宜益气补心、安神定志,方用补心汤之类,然大法总宜清虚守静为要。

1.2 相火为温通之源,其用在实

《张景岳医学全书》道:“轻清而光焰于上者,火之明也;重实而温蓄于下者,火之位也”[5],相位之能在于在位谋职,运枢社稷,使君主明德而社稷昌明,故此位即是明之本,无位则明焰不生。《格致余论·相火论》曰:“天主生物, 故恒于动, 人有此生,亦恒于动, 其所以恒于动, 皆相火之为也”[6],相火类于辅相之职,守位禀命,代君行令,人之生机皆赖于相火之动,人之生气亦赖于相火的温煦从而发挥正常的生理功能,如张景岳之言相火“为源泉之温, 以生养万物”[7],《删补名医方论》云:“相火为肾中之火,宣布一身之火也,使君火无相火,则不能宣布诸火,以奉生身之本”[8],以上诸论,均明确相火具有温煦生身、推运化气之功。相火是推动人体生命活动的原动力, 脏腑之运动、气机之升降以及气血津液之化生均有赖于相火, 即朱丹溪所言:“人有此生……皆相火之为”[9]。它是促使自然界诸多生物成长变化或人体生长发育之火, 处于臣使地位,而相火又是在君火的感应下完成生长化收藏,有了它君火的作用才能具体落实,此乃相火也[10]。如若相火失位,不能代令行事,心火虽动,然辅相卧病,气息奄奄,意欲阳事而举之不得发为阳痿,治宜温通为法,方选救相汤之类。

2 君相明位,宗筋启用

君火发于心,心主神明,总统一身之用,又心志在喜, 男女动乎情欲则心气和合,志意调达, 君火动于上, 相火应于下, 君以明相以位,宗筋乃应之而起。《格致余论》云:“相火妄动, 动则精自走, 相火翕然而起, 虽不交会, 亦暗然而疏泄矣[6]。”受朱丹溪之说影响, 笔者认为相火与人体内的性激素水平有关,相火又寄于肝肾之间,乃水中之火、龙雷之火,冬时阳气在水土之下,龙雷就其火气而居于下,夏时阴气在下而龙雷不能安其身故出于上,所谓天人相应,故以龙雷喻人之生机所在;又肾为先天之本、生机之根,肝肾同源共含精血,内涵天癸,故相火之动类于性激素的分泌与释放。亦有同道认为[11],宗筋得起是发于心, 动于肝胆, 以肾中精气为基础, 借命门之火鼓动蒸腾, 使气血充盈于宗筋的综合作用。因此,宗筋的启用关键在于君火以明,相火以位,在此过程中君火与相火相互协调, 共同控制着宗筋正常的启用功能,若二火失和,宗筋势必痿弱。笔者临证总结“阳痿其因在火”,并归纳为君火、相火的失和失用则主要以3个证机为主要体现:“君火上炎,相火下炽”“君火痞塞,相火不应”“相火虚衰,累及心君”。

3 方证之治,举案明理

3.1 君火上炎,相火下炽

案1:郭某,男,35岁,因“阴茎勃起硬度维持时间短6月余”于2017年7月18日就诊:刻诊阴茎勃起硬度维持时间短,约1 min左右,硬度时间不足以完成满意的性生活,心中如燔,易爆易怒,入夜口干发热,夜寐不安,盗汗遗精,纳谷欠佳,小便短赤,大便干硬。舌体瘦薄,舌光如柿,少苔,脉细数,诊断“阳痿”,证属“君火上炎,相火下炽”,拟清君以制相、滋肾以潜阳为法。处方莲子清心饮合黄连阿胶汤加减:莲子肉15 g,天冬15 g,黄芩10 g,车前子15 g(包煎),川连3 g,黄柏6 g,阿胶10 g(烊化),肉苁蓉15 g,知母10 g,栀子6 g,淡豆豉15 g,夜交藤15 g,茯苓15 g,7剂水煎服300 ml,每日1剂,早晚2次饭前温服。

7月25日二诊:症见心中之如燔、舌色之光红已减1/3,然入夜之身热未退,大便干硬依然,幸纳食颇增,小便调,复投咸苦坚阴降火之品以制亢阳,再望转机。方药:莲子肉15 g,天冬15 g,川连3 g,生地15 g,玄参15 g,黄芩10 g,阿胶10 g(烊化),茯苓15 g,肉苁蓉15 g,鸡子黄1枚,7剂水煎服法同前。

8月1日三诊:诸症好转,阴茎勃起硬度维持时间较前增长,自觉性生活满意度尚可,知饥善食,舌干红,苔少,脉细微数。此乃水亏阳亢,土燥于中,咸苦坚阴之剂虽能衰弱君火燔炎之势,然未能尽除其焰,以其时值盛夏,犹畏炎暑,湿热相火蒸腾于下所致,故拟清中固下之法,仍兼咸苦之例。方药:花旗参10 g,莲子肉15 g,天冬15 g,川连3 g,生地15 g,阿胶10 g(烊化),茯苓15 g,肉苁蓉15 g,知母10 g,黄柏6 g,10剂煎服法同前。1个月后随访患者阳举不痿,诸症痊愈。

按:此方证是因肾水亏虚不能上济心火,且真阴不足不能维系肾阳,以致君火上炎、相火下炽,乃是一种阴分不足、阳分偏亢的病证。肾为水火之脏,本应既济以并存,肾水亏虚则心火独旺,火扰心神,故心中如燔,易爆易怒;真阴亏虚则相火内炽,故入夜口干发热、盗汗遗精;阴分不足,阳分偏亢则阳痿易举然阴精易泻故而不能完成满意的性生活。治宜清君以制相、滋肾以潜阳为法,处方清心莲子饮上能清掣君火,黄连阿胶汤下能滋清肾水以息炽热相火,两方相须为用,咸苦甘寒,滋阴降火,保存阴液,平抑亢阳。方中又以肉苁蓉、知母滋阴助阳,栀子、豆豉清心除烦,夜交藤安神助眠尚有交合之力,诸药合用清君火而制相火,滋阴精而敛潜阳,培其本而清其源。本证若仅滋阴则亢火难清,单清制二火则犹恐复萌,故须培本清源,使阴复阳潜,阴精盈满,虚火潜降,心神安定,阳痿可愈。

3.2 君火痞塞,相火不应

案2:黄某,男,45岁,2018年11月6日初诊:主诉反复阳痿1年余;刻诊阳事不举,性欲下降,晨勃消失,面色晦暗,胸闷不舒,心慌惊悸,气短自汗,夜寐不安,口干口苦,纳谷不佳,不欲饮食,大便黏烂,日解2行,小便调;舌淡白,苔白腻,脉沉涩。查体外生殖器正常,诊断“阳痿”,证属“君火痞塞,相火不应”,治宜益气补心,安神定志为本,兼以祛湿化浊通心为标,拟补心方加减。方药:生晒参10 g,黄芪25 g,生龙齿30 g(先煎),茯苓15 g,姜半夏10 g,白术15 g,远志10 g,枳实10 g,肉桂5 g(后下),五味子6 g,石菖蒲10 g,刺蒺藜10 g,巴戟天15 g,10剂水煎服,每日1剂。嘱其放松,调整压力。2018年11月16日二诊:患者自诉药后诸证好转,渐有晨勃,阴茎勃起尚能正常行房,舌淡红,苔白脉细。初诊时湿邪抑遏心君,虽有真阳故无从发露,现药既应手,再扩充已进,于上方中生晒参加量至15 g,14剂水煎服,每日1剂。

按:《素问·生气通天论篇》载:“阳气者,精则养神,柔则养筋”,虚则筋无所养,渐成痿软,乃不起之疾。心气虚弱,阳气不振,不能温化一身之水湿,湿邪久困则君火为之郁遏,君火痞塞于内不能自主“朝政”,相火即怂恿佐助其旁,只因心中无刚强之意,包络亦无自强之力,终致阳道不举。故治用补心汤化裁,一可补心益气、镇静安神以慰其情,二能化湿疏通以畅其心,方中生晒参、黄芪、龙齿重在益气养心、安神定志;湿气困厄中焦,脾运不健,故饮食不佳,笔者认为胃弱而不善食亦致宗筋痿软,乃因湿邪阻滞中土,中焦气机失调,气不舒展故而阳痿,以茯苓、半夏健脾燥湿、降逆化痰;枳实宽胸下气、消积除满,又可与半夏相和,降气而调气机;心气不足,推动无力,每易致心脉瘀滞,故又佐肉桂以温通心脉而调畅气血;肾藏精,精生则阴强,故以五味子补肾益精,肾蓄元阳,气化则阳举,故以巴戟天温肾助阳,二药相配阴阳相生;刺蒺藜疏肝解郁,行气活血,苦泄温通,轻扬疏达,得火气而生,能通人身之真阳;石菖蒲开心通窍且有化湿之功,二药相配能解心君之郁、开心君痞塞。纵观此案,全方补而不滞,寓补于行,具有益气养心、安神定志、化湿通窍之功,心君通明一动,相火翕然随之,君火旺而相火不衰,故宗筋启用得宜。

3.3 相火虚衰,累及心君

案3:王某,男,32岁,2018年9月16日初诊:主诉阳痿缩筋2年余,长年服温补脾肾之药然未见寸功。刻下症见阳痿缩筋,阴囊湿冷,初举不坚,肢体酸累,精神委顿,呵欠时作,食欲不佳,怕冷怕风,偶有心慌心悸,胸闷不舒,伴下肢浮肿按之凹陷,小便不利,诊脉沉细,舌淡少苔。诊断“阳痿病”,证属“相火虚衰、累及心君”。肝、肾、心包都寄寓相火, 其根源在于命门,相火虚衰则表现为筋软无力、恶风、善惊惕、囊冷、阴湿、饥不欲食等一系列肝经症状[12-13]。心为君火,肝内寓寄相火,心为肝之子,肝阳虚衰则生化不足,从而累及心火;心包又寄相火,心包代心行事,若心包虚衰,心火虽动,然无相臣辅佐,势必力不从心,故治宜暖肝助阳、温通心包为法,拟方暖肝煎合救相汤。方药:小茴香10 g,枸杞15 g,肉桂5 g(后下),当归15 g,生晒参10 g,巴戟天15 g,酸枣仁10 g,黑顺片10 g,高良姜10 g,柏子仁8 g,蛇床子15 g,茯神15 g,10剂水煎服,每日1剂。患者初诊后逾2个月未来复诊,遂电话随访得知,患者3剂药尽,遂感身体通畅,阳事来举,阴筋舒展,10剂药已,诸证痊愈。

按:《灵枢·经筋》曰:“足厥阴之筋……伤于寒则阴缩入。”此案病机乃肝阳不足,寒滞肝脉,且心包虚弱,致相火虚衰累及心君,且心包之火与命门之火相通,未有心包寒而命名独能温,所以心包之火微有扶之不起,终以温其心包而不必温其命门也。暖肝煎主治肝寒之证,救相汤专治心包虚寒,两方合用不只振举其阳,方中虽温肝脉、心包,实则统治心者,因暖肝则实心子,温心包而补其心,则君王自能富足,相臣自强,相助为用[14]。方中制肉桂、黑顺片主治阴痿不起;生晒参大补元气、开心益智;巴戟天、蛇床子主治阴痿绝伤, 入三焦、命门;枸杞补肝之阴分, 兼可缓和温药燥烈之性;远志、小茴香坚壮阳道;当归补血活血;茯神养心安神;酸枣仁、柏子仁且有滋阴助阳之功;高良姜行气散寒、温脾暖胃。纵观全方,以温补肝、心包相火治其本,行气逐寒治其标,使相火得温,君火渐明,阳气敷化,宗筋得起。

4 养心安神,节欲养正

《素问·生气通天论篇》道:“苍天之气,清净则志意治,顺之则阳气固,虽有贼邪,弗能害也。”人能效法天道, 意志不被外界扰乱, 阳气自然充固而不受邪[15]。清代医家喻嘉言撰《寓意草》有言:相火之动,谓之龙雷,龙雷之性,必阴云四合,然后遂其升腾之势,若青天朗日,则退藏不动矣[16]。笔者认为阳痿早泄先是相火龙雷妄动,人只要一有欲望即会调动相火,相火虚浮妄动易致阳痿,而治之首要旨在调摄心神、养心节欲以养正气,明乎此意,则相火不药自伏,阳痿不药自愈。

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