养阴活血法在糖尿病肾病中的应用体会*

张雅歌，韩佳瑞,2，窦荣浩，石秀杰，庞欣欣

(1. 河南中医药大学，郑州 450008；2. 河南中医药大学第二附属医院，郑州 450002)

糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病最严重的微血管并发症之一，也是终末期肾脏病的主要原因。目前，全球大约有4.15亿人被诊断患有糖尿病，研究表明到2040年其发病率将增加到6.42亿[1]。目前现代医学对糖尿病肾病的治疗方法主要有阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统、严格控制血糖、血脂等，虽然可以延缓病情，但不能阻止其发展为终末期肾病。

中医药治疗本病历史悠久，研究发现中医药治疗可以改善糖尿病肾病患者的临床症状，且安全有效[2]。糖尿病肾病属于中医学“消渴”范畴，多表现为“消渴”的变证，在“下消”“肾消”“水肿”“癃闭”等论述中多有体现。中医理论认为，糖尿病肾病的基本病机为阴虚，而血瘀是贯穿糖尿病肾病发病始终的重要病理因素[3-4]。近代医家虽有各自辨证论治的经验，但也多从补阴、活血立论，养阴、活血的中药、中成药常被用于糖尿病肾病的治疗，临床效果显著。笔者在临床中对糖尿病肾病养阴活血治法有所体会，现介绍如下。

1 阴虚血瘀为糖尿病肾病主要病机

糖尿病肾病发病原因复杂，其多因患者禀赋不足、素体阴虚、劳欲过度或饮食不节，肝肾之阴暗耗，致阴虚燥热、瘀血内生；瘀血壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停发为“水肿”；瘀血阻于膀胱，膀胱气化不利，水道闭阻，其病“癃闭”。如《景岳全书·癃闭》言[5]：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”可见古代医家认为，“阴虚”“血瘀”是糖尿病肾病病机的主要部分，两者常常相互影响而使糖尿病肾病病情加重。

近代医家也有类似的学术观点。仝小林认为瘀血阻滞、肾络受损是糖尿病肾病的重要病机[6]。糖尿病肾病患者往往气阴两伤、气虚导致血行无力而留滞脉道，阴虚津亏液少使脉道失于濡润而致血行滞涩，阴虚燥热、灼伤阴液、血液枯涩会导致瘀血阻滞肾络，肾络受损，临床多使用水蛭、大黄等破血通络的药物治疗糖尿病肾病，疗效甚佳。李平认为糖尿病肾病病程日久，总以本虚标实、虚实夹杂为特点，但在糖尿病肾病早中晚期均可见阴虚的表现[7]，以重用山茱萸养阴的“糖肾方”治疗早中期糖尿病肾病，临床验证具有减少糖尿病肾病显性蛋白尿、提高肾小球滤过率、延缓肾功能减退的作用[8]。

笔者认为糖尿病肾病多发生在糖尿病后期，燥热之邪耗气伤阴日久而发展为本病，因此多为虚实夹杂之证。在糖尿病肾病进展中，虽然以阴虚、血瘀为主，但两者呈动态变化。在糖尿病肾病早期，燥热之邪耗伤阴液，使血液黏稠凝滞，在肾脏局部停留而有瘀血之象，此时为阴虚较重、瘀血尚轻。随着疾病发展，阴虚不断加重的同时瘀血同样加重。阴虚燥热日久灼伤肾络，可致肾络受损、血溢络外，从而产生瘀血；燥热之邪可耗伤气机，致气虚无力推动血液而留滞脉道；燥热之邪伤津耗液，津血同源可致血少脉枯，血行滞涩、留滞而成局部瘀血，瘀血的产生又加重肾脏局部损伤，此时阴虚与瘀血同重。同时，肾络受损，开阖失司，精微不摄，下注膀胱，随尿液排出而致尿浑浊如膏。在糖尿病肾病后期，患者机体阴液耗竭、阴损及阳、阴阳两虚易变生他证，病情危重。

2 养阴活血法为糖尿病肾病治疗大法

因证组方、随证加减是中医药治疗的精髓所在。尽管糖尿病肾病临床表现多变，治疗复杂，但其基本病机都有阴虚血瘀，因此在治疗过程中应注意养阴活血，根据其病情侧重的不同随证加减。早期阴虚重而瘀血轻，以养阴为主、和血为辅；中期阴虚和瘀血兼重，以滋阴活血并重、兼以益气；后期阴阳两虚兼有瘀血，此时阴虚弱而瘀血重，所以应滋阴助阳，破血通络。

3 分期辨证论治

3.1 早期为阴虚燥热、瘀血内生证

糖尿病肾病是由糖尿病发展而来，糖尿病肾病早期病机是阴虚燥热、瘀血内生。症见口渴喜饮，消谷善饥，失眠多梦，五心烦热，便秘，小便溲赤，尿量频多，舌红或质暗有瘀斑，苔黄，脉细数，治宜养阴清热为主、和血为辅，药用生地黄、麦冬、知母、天花粉、益母草、当归、牡丹皮、丹参、鸡血藤等药物。在糖尿病肾病初期，其病机仍为阴虚燥热，但因其继续发展可出现瘀血内生之象，因此在养阴清热的同时使用和血化瘀药预防络损出现。

3.2 中期为气阴两虚、肾络瘀阻证

糖尿病肾病阴虚燥热而致气阴两伤、肾络瘀阻，症见口干多饮，乏力消瘦，五心烦热，下肢浮肿，尿频量多且混浊有泡沫，舌淡苔干，脉细数无力，治宜滋阴活血并重、兼以益气，药用川芎、蒲黄、红花、北刘寄奴、百合、熟地黄、龟甲、黄芪、太子参等。本型乃阴虚燥热而耗伤气阴，导致脉道枯涩血行无力留滞于肾络。在糖尿病肾病初期常治以养阴清热，但在中期单纯的养阴清热往往效果不佳。此时应细思其病机，考虑到疾病的进展和瘀血的出现，应治以益气滋阴、活血通络，益气以行血，滋阴以化源，活血通络以复肾络血运流畅。

3.3 晚期为阴阳两虚、瘀血阻络证

病程日久，由于阴阳互根，阳生阴长，阴损及阳，而致阴阳俱虚、瘀血阻络证。症见小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，舌暗苔淡白而干，脉沉涩无力，治宜滋阴助阳、破血通络，药用附子、肉桂、熟地黄、茯苓、山药、山茱萸(酒炙)、牡丹皮、泽泻、穿山甲、龟甲、大黄、水蛭、虻虫、蛴螬等。至糖尿病肾病晚期之时，患者出现明显的阴阳两虚甚至虚阳浮越之象，在补其阴阳之时亦不可忘记破血通络以祛瘀血。

4 典型病案

案1：冯某，男，72岁，2018年3月7日初诊:主诉多饮多尿，体质量下降5年，加重伴双下肢水肿3 d。患者5年前出现多饮、多食、多尿、体质量下降的症状，于当地医院就诊，确诊为“2型糖尿病”。给予口服格列喹酮片(30 mg qd)、阿卡波糖片(50 mg qd)降糖治疗，患者未规律服药，血糖控制欠佳。3 d前上述症状加重伴双下肢轻度指凹陷水肿，为求专科治疗来我院门诊。刻症见口渴喜饮，消谷善饥，失眠多梦，盗汗，双下肢轻度指凹陷水肿，小便溲赤伴少量泡沫，便秘，舌质暗红有瘀点，苔黄，脉弦数。证属阴虚燥热、瘀血内生，治宜养阴清热、活血通络。方药：生地黄30 g，山药12 g，山茱萸12 g，牡丹皮12 g，泽泻30 g，赤芍15 g，白芍30 g，知母18 g，黄柏24 g，龟甲30 g，肉桂3 g，益母草30 g，当归12 g，甘草15 g，7剂水煎服。2018年3月14日二诊：口渴明显减轻，大便调，苔薄黄。处方：上方去黄柏，14剂水煎服。2018年3月28日三诊：双下肢水肿等症状基本消失，少量泡沫尿，效不更方，继服15剂，泡沫尿消失。

按：本例患者为糖尿病多年导致的糖尿病并发症，根据其临床表现可诊断为糖尿病肾病。其为糖尿病肾病初期阶段，病机为阴虚燥热、瘀血内生。方中生地黄、泽泻、知母养阴清热；黄柏可清其虚热；肉桂可引火归元，使虚火不生，阴阳自平；山药、山茱萸、龟甲益肾固精而益肾阴；牡丹皮、赤芍凉血而不留瘀，活血而不动血；大黄酒制去热存阴且入血分行血通络，利三焦、化浊毒，施“去菀陈莝”之用；益母草亦可走膀胱经而活血化瘀、利尿消肿；当归补血活血，润肠通便；白芍与甘草配伍酸甘化阴而补阴，全方共奏滋阴清热、和血通络之功。

案2：艾某，女，65岁，2018年5月12日初诊:主诉发现血糖升高10余年，加重伴泡沫尿半年。自2006年7月体检时发现血糖升高，测空腹血糖值为8.9 mmol/L未予重视，未系统治疗；半年前无明显诱因出现泡沫尿，曾在某省级医院查血糖11.8 mmol/L，24 h尿蛋白定量为680 mg/24 h，诊断为糖尿病肾病，口服中药治疗2个月效不佳。现口干不欲饮，倦怠乏力，皮肤瘙痒，双下肢中度指凹陷水肿，小便频数，浑浊如膏脂，大便偏干，舌暗红少苔，脉细涩，证属气阴两虚、肾络瘀阻，治当益气养阴、活血通络。方药：太子参30 g，黄芪15 g，熟地黄30 g，山药24 g，山茱萸24 g，牡丹皮15 g，泽泻18 g，赤芍15 g，当归15 g，龟甲30 g，大黄6 g，水蛭12 g，地龙30 g，益母草30 g，甘草6 g，7剂水煎服。2018年5月19日二诊：倦怠乏力明显改善，双下肢轻度指凹陷水肿，口微渴，大便调。处方：太子参24 g，黄芪12 g，熟地黄24 g，山药18 g，山茱萸15 g，牡丹皮15 g，泽泻18 g，赤芍15 g，当归12 g，龟甲30 g，大黄5 g，水蛭10 g，地龙24 g，益母草30 g，甘草6 g，7剂水煎服。2018年5月26日三诊：双下肢水肿已基本消退，皮肤瘙痒减轻，原方再服30剂，复查24 h尿蛋白定量为420 mg/24 h，诸症悉平。

按：本例患者糖尿病病史缠绵日久累及肾脏，导致糖尿病肾病。该患者糖尿病多年不愈，其体质已由阴虚燥热发展为气阴两虚、肾络瘀阻。叶天士在《临证指南医案》提出：“大凡经主气，络主血，久病血瘀，初为气结在经，久则血伤入络。”方中龟甲、地龙、水蛭均为虫类药，补之则谓其为“血肉有情之物”,攻之则谓其为“虫蚁搜剔之能”；太子参、黄芪升阳扶土，“治其不得正之中阳”“化其不得顺之浊阴”，上下同治启运枢机；熟地黄、山药、山茱萸温肾填精，功擅滋阴养血，乃“通肾之药”；当归辛温，补血祛瘀，为血中气药，参芪归相使，使有形之血生于无形之气，土运水行；泽泻滋补肾阴兼利湿淡渗，寓 “洁净府”之意；大黄酒制去热存阴且入血分行血通络，利三焦、化浊毒，施 “去菀陈莝”之用；牡丹皮、赤芍凉血而不留瘀，活血而不动血；益母草《本草备要》谓其“消水行血，祛瘀生新”；甘草调和诸药，诸药合用共奏活血通络、益气养阴之功，在糖尿病肾病的临床应用中取得了良好的效果。

糖尿病肾病是临床复杂难治的慢性疾病，目前现代医学仍缺乏行之有效的治疗手段和方法。中医学对于糖尿病肾病的病机认识精准，养阴活血法可以作为中医药治疗糖尿病肾病的主要方法。在今后的临床中要深入探讨研究养阴活血法的疗效，将其规范化的应用于糖尿病肾病的临床诊治中。