社区临床药师对高血压病管理的模式探索

吴 苵 康 健 杨 帆 张 慧

（上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心，上海 200032）

统计数据显示，目前我国高血压患者数量约为2.7亿。并且高血压病导致的脑卒中、冠心病、心力衰竭及肾脏疾病等并发症的致残、致死率之高，已经成为了个人家庭及国家社会的沉重负担[1]。

社区卫生服务中心作为基层医疗机构，其下设的家庭医师团队是最贴近慢病患者的专业技术人员。现行的是以医院为主导，社区为延伸，家庭为基础[2]。即慢病患者在医院首诊确诊后，回到所在社区，从卫生服务站方便快捷的获得所需药物后，以家庭为单位自行使用药物。

目前家庭医师团队中主要的参与人员还是医师与护师，药师的参与现在还是一个正在不断探索的过程。所谓术业有专攻，药师角色的缺失导致了患者的一些用药方面的疑惑如药物的用法用量、出现的不适症状是否与药物有关等无法得到合理正确的解答，并且由于缺乏用药的基本知识和药事指导，患者可能会有重复用药的情况存在，同时服药依从性也欠佳，从而进一步地导致了治疗方案结果的不理想。这对于需要长期甚至终身服药的慢病患者来说是不利的[3]。

我市从前年开始推行社区临床药师制度，本院目前有社区临床药师两名，目前正以高血压病作为切入点，探索社区临床药师如何参与到家庭医师3＋x的团队中区，从而探索出一套对于高血压病患者在社区治疗的管理模式。本次课题研究起始于2018年1月，历时两年，预期在取得成效后逐步推广至其他的慢病病种，从而达到有效、全面的对于社区慢性病患者的管理，以达到使患者能正视疾病，提高用药依从性，合理用药从而提高其生活质量。

1 研究样本的选择与数据的采集

1.1 患者的筛选：社区临床药师与2018年3月在我院各下设的卫生服务站完成了参与课题患者的样本抽取，所有参与者符合如下条件：①血压符合WHO/ISH高血压指南诊断标准，血压控制不稳定；②有医疗保险，能支付药费；③无智力障碍；④无精神疾病；⑤心血管风险因素≤2种；⑥年龄在45～75岁的患者知情同意；⑦自愿参与愿意参加该研究，并签署知情同意书。之后根据Morisky服药依从性量表对参与研究的患者的用药依从性进行初步的评价。研究表明，Morisky服药依从性量表能很好的反应1例高血压患者的服药依从性，且量表所得数据与患者的并发症发生率及生活质量息息相关[4]。

1.2 患者概况：本次课题研究共抽取患者150例，男、女各75例。这些患者在药师对其进行详细介绍了课题的研究内容及签署知情同意书并全程参与了此次研究。其中45～50岁6例，51～55岁3例，56～60岁17例，61～65岁48例，66～ 70岁37例，71～75岁39例。患者在干预前的血压分级，一级患者130例，二级患者20例。危险因素分层：中危患者124例，占82.67%，低危患者26例，占17.33%。其中以静息为主的生活方式者2例，肥胖或腹型肥胖3例，吸烟者7例，男性年龄＞55岁或女性年龄＞65岁者109例。

1.3 数据的采集：此次研究主要采集患者在经过药师干预后每季度的平均血压值、血压分级、危险因素、用药品种是否有调整，以及在经药师干预后依从性评分是否有提高。使用Excel 进行电子数据库的建立，对于采集的数据进行简单的统计学分析。

2 社区临床药师参与高血压慢病管理的模式

2.1 建立个人药历：根据依从性量表对参与研究的患者的用药依从性进行初步的评价后为患者建立药历，记录其简单的病史、从2018年1月至今所使用的药物、是否有过敏史、是否有不良反应记录、血压记录、化验报告、辅助检查对于目前药物使用所存在的疑问以及调整方案。

2.2 参与家庭医师的患者随访：由于各个卫生服务站患者人数多而家庭医师团队的人数有限，分配给每一例慢病患者的时间不会太长，问诊内容也相对简单。而药师的加入可以分担一部分医师和护士的任务，对于患者的用药指导、用药注意事项等可以进行更详细的深入[5]。

目前我院社区临床药师根据《国家基层高血压防治管理指南》（2017）的随访管理标准，以3个月为1个周期，以患者药历为基础，对患者进行电话随访及门诊随访。了解其当前3个月内是否有住院及是否有新的并发症，血压控制情况和用药情况，是否对于目前用药存在疑问，用药过程中是否有疑似药物相关的不适反应，是否有在不经医师的情况下自行增减药物，最近进行过的相关检查数据等进行详细了解。

2.3 参与高血压慢病管理小组：本区下属的部分居委会设有居民自发组织的慢病管理小组，我院社区临床药师定期会参与小组的讨论，为患者答疑解惑，也会根据患者的经常会出现的问题进行整理后对患者开展相关的主题讲座，科普高血压药品的基本知识、高血压药品的用药知识、自我健康管理知识等从而达到提高患者用药依从性，进一步达到改善患者生活质量，减少并发的发生概率。

2.4 门诊设立药物咨询窗口及分发合理用药宣传手册：本院门诊药房长期设立有药物咨询窗口，由药师为患者用药中所产生的疑问进行答疑解惑，指导患者用药，为患者当前用药进行规整以排除重复用药，为患者当前用药中产生的不适宜情况是否为药物不良反应进行解答。并且每月我院药剂科会派药师在门诊大厅设立咨询台，分发合理用药宣传手册，为患者测量血压并解答用药相关问题[5]。

3 课题研究结果及分析

3.1 血压分级情况：患者在干预前的血压分级，一级患者130例，二级患者20例。经过药师协助的慢病管理后，一级患者达到了149例，二级患者1例（P＜0.05）。

3.2 心血管危险因素：有1例患者初步戒烟成功，3例患者由于年龄增长，从不存在心血管危险因素增加为年龄因素。

3.3 依从性量表得分情况：患者在干预前平均依从性得分为7.05分，干预后平均得分为7.45分。其中“治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医师而自行减少药量或停止服药”一项患者从干预前的11例降至2例；“当您觉得自己的血压已经得到控制时，您是否停止过服药”一项从57例降至11例，“您是否觉得要坚持治疗计划有困难”一项从2例减至1例；说明患者在药师的指导及用药知识宣讲的影响下，对于自己的疾病有了更深刻的认知，对于医护人员的信任程度也有了提高。

3.4 患者的平均血压：多数患者本身病史较长（平均12.06年），且用药依从性较好，血压总体控制较为平稳。干预前平均血压为131.33/81.1 mm Hg，参与研究，在药师的慢病管理指导一年半后采集得到平均血压为128.73/70.01，达标率达到97.67%。

4 讨论

截止目前为止的时间中，我院药师按照上述步骤对于参与研究课题的高血压慢病患者进行慢病管理，患者血压达标率有了显著的提高，控制情况平稳。用药的依从性也略有改善，虽然部分患者由于自身受教育程度、本身较为固执及记忆力衰退等因素，仍旧存在自行修改治疗方案、停药或是无法坚持治疗计划，但大部分患者经药师指导后，对于自身的疾病和治疗方案有了更详细的了解，对医师的信任也有了大幅提升，在今后的治疗过程中能更积极地配合医护人员的工作。社区慢病管理小组的高血压患者和门诊患者对于目前的健康讲座、用药知识讲座等反响热烈，对于门诊的咨询服务满意度也很高。

由于这些措施实施时间较短，短期内难以获得全面而准确的数据反馈。我院药师会在今后的时间里，按照这个思路继续探索社区高血压慢病管理的模式，以期用一份完整的数据铺成出一套有理有据的方案，不仅是针对高血压的慢病管理，今后也希望能推及到其他的慢病管理上。为社区的慢病患者提供优质全面的药学服务。