右美托咪定联合舒芬太尼超前镇痛用于上腹部手术效果评价*

李 云，马保新，江秀清

（厦门大学附属中山医院手术麻醉科，福建 厦门 361004）

因手术操作尤其是上腹部手术给患者带来的术后疼痛，虽持续时间较短，但剧烈的疼痛仍可造成患者不同程度的应激反应、血流动力学波动，影响术后康复[1]。随着镇痛技术及药物的不断更新，术后镇痛得到了较好的发展，但仍有不少患者表示镇痛不足。超前镇痛是指在伤害性刺激作用于身体之前采取一系列措施以防止中枢神经系统敏感化，从而消除或减轻术后疼痛[2]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，既可作为麻醉诱导类药物，也可作为全身麻醉的辅助镇痛药物[3]。右旋美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有较强的镇静、镇痛作用[4]。本研究中探讨了右美托咪定联合舒芬太尼超前镇痛在上腹部手术中的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合手术指征且择期行上腹部手术；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；由同一组医师完成手术。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

排除标准：心、肝、肾等脏器功能不全；既往有上腹部重大手术史；术前免疫、内分泌异常；血液或消化系统疾病；妊娠期或哺乳期；全身感染性疾病。

病例选择与分组：选取医院2016 年8 月至2018 年8 月收治拟行上腹部手术的患者103 例。按随机数字表法分为对照组（51 例）和研究组（52 例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者入院后均行相关检查并择期行上腹部手术，术前12 h 禁食，入室后以Solar8000 型多功能监测仪（美国GE 公司）常规监测心电图、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）等，开放静脉通道。对照组患者于麻醉诱导前10 min 予枸橼酸舒芬太尼注射液[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格为（按C22H30N2O2S 计1 mL ∶50 μg）0.25 μg/kg]；研究组患者于麻醉诱导前10 min 加用盐酸右美托咪定注射液[四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20110097，规格为（按C13H16N2计2 mL ∶0.2 mg）1 μg/kg]，完成后进行麻醉。麻醉诱导方式：枸橼酸舒芬太尼注射液4 μg/kg，丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（广州嘉博制药有限公司，国药准字H20133248，规格为每瓶20 mL ∶200 mg）2 mg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵（浙江仙琚制药有限公司，国药准字H20090202，规格为每瓶5 mg）。诱导成功后行机械通气，连接麻醉机，调整呼吸参数：潮气量8 ～10 mL/kg、吸呼比1 ∶2、呼吸频率12 ～18 次/分、呼气末二氧化碳分压维持在30 ～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持方式：吸入用七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格为每瓶120 mL）吸入1.5% ～3.0%，术中间断追加注射用苯磺顺阿曲库铵、枸橼酸舒芬太尼注射液5 mg/（kg·h），术毕前15 min 停止用药。术后观察患者麻醉恢复情况，待其呼吸平稳、循环稳定后拔除导管，若无异常则可送回病房。

1.3 观察指标

血流动力学：于麻醉前（T0）、术后2 h（T1）、术后4 h（T2）、术后6 h（T3）、术后12 h（T4）检测患者的HR，SBP及DBP。

舒适、疼痛、镇静评分：于T3、T4、术后24 h（T5）、术后48 h（T6）分别以Bruggrmann 舒适评分（BCS）法[5]、视觉模拟评分（VAS）法[6]、Ramsay 镇静评分（RSS）法[7]评估患者的舒适度、疼痛情况及镇静效果。

应激反应指标：于T0和T5时采集患者肘静脉血3 mL，以离心半径12 cm、3 000 r/min 离心12 min，取上清液，以放射免疫分析法检测患者皮质醇（Cor）等，以高效液相色谱法检测患者肾上腺素（E）与去甲肾上腺素（NE）水平，试剂盒均购自南京建成生物科技有限公司，严格按试剂盒说明书操作。

不良反应：记录患者术中不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行χ2检验；计量资料以表示，行t检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2 至表5。

表2 两组患者不同时间点血流动力学指标水平比较（± s）

表2 两组患者不同时间点血流动力学指标水平比较（± s）

注：与T0 比较，*P ＜0.05；与对照组同时点比较，#P ＜0.05。表3 及表4 同。

HR（次/分） SBP（mmHg） DBP（mmHg）时点T0 T1 T2 T3 T4对照组（n=51）72.48±7.32 93.30±12.95*94.18±10.65*94.90±9.42*93.21±10.25*研究组（n=52）72.35±8.04 72.89±9.52#72.91±7.86#73.39±9.62#73.56±6.48#对照组（n=51）122.18±8.55 113.01±9.04*108.98±9.13*103.85±10.12*101.93±7.09*研究组（n=52）122.02±8.26 123.31±9.79#123.93±11.09#124.16±8.72#123.71±9.37#对照组（n=51）84.63±6.12 74.12±5.16*72.67±5.25*72.37±6.18*71.86±6.75*研究组（n=52）84.56±5.15 85.29±6.17#85.84±7.82#85.99±6.22#85.77±6.65#

表3 两组患者舒适、疼痛、镇静评分比较（± s，分）

表3 两组患者舒适、疼痛、镇静评分比较（± s，分）

BCS VAS RSS时点T3 T4 T5 T6对照组（n=51）1.07±0.22 1.29±0.26 1.59±0.37 1.83±0.49研究组（n=52）1.68±0.34#1.93±0.45#2.37±0.54#2.56±0.61#对照组（n=51）2.77±0.52 2.47±0.48 1.55±0.31 1.07±0.22研究组（n=52）2.23±0.51#1.97±0.37#1.39±0.25#0.67±0.22#对照组（n=51）1.69±0.37 1.84±0.27 1.95±0.35 2.10±0.39研究组（n=52）2.53±0.43#2.32±0.22#2.31±0.25#2.25±0.36#

表4 两组患者应激反应指标水平比较（± s）

表4 两组患者应激反应指标水平比较（± s）

Cor（μg/L） E（ng/L） NE（ng/L）时点T0 T5对照组（n=51）247.17±40.15 327.85±41.31*研究组（n=52）248.23±33.04 283.24±32.57*#对照组（n=51）118.09±26.94 152.31±28.69*研究组（n=52）119.98±29.87 132.67±33.71*#对照组（n=51）676.63±154.05 925.71±121.11*研究组（n=52）680.65±157.36 806.83±125.14*#

3 讨论

上腹部手术会导致腹部、膈下疼痛，是影响患者住院时间、术后康复时间的重要因素[8]。超前镇痛概念起源于20 世纪初，在麻醉诱导前进行超前镇痛，可阻止外周损伤冲动向中枢系统传递，同时还可减少术后镇痛药物的用量[9]。目前临床有关超前镇痛药物种类繁多，包括阿片类药物、非甾体类抗炎药物、α2肾上腺素能受体激动剂等，其中阿片类药物是治疗急性疼痛的首选药物，舒芬太尼是阿片类制剂药物中镇痛效应较强的药物，起效迅速，镇痛持续时间长[8]。而对右美托咪定的研究起步较晚，属α2肾上腺素能受体激动剂，主要通过作用于蓝斑、脊髓内的α2受体，发挥镇痛、镇静效应[10]。既往研究表明，α2肾上腺素能受体激动剂与阿片类药物联合使用，可发挥更好的超前镇痛效果[11]。

本研究结果表明，对照组T1～T4时间点的HR 较麻醉前明显上升，SBP 和DBP 则明显下降，研究组各时间点的HR，SBP，DBP 比较无显著差异。表明上腹部手术中采用右美托咪定联合舒芬太尼超前镇痛，可有效维持机体血流动力学稳定，分析其原因，舒芬太尼脂溶性强，可迅速分布到体内各组织，可控制患者体内的压力感受器敏感性，有效规避SBP，DBP，HR 强烈波动。联合右美托咪定可抑制中枢交感神经释放冲动，降低交感神经张力，增强迷走神经活性，从而降低血浆中儿茶酚胺浓度，减弱肾素-血管紧张素活动，降低外周阻力，维持HR，SBP，DBP 的基本稳定。本研究结果显示，研究组T3～T6时间点的BCS 和RSS 评分明显高于对照组，而VAS 评分明显低于对照组，表明右美托咪定联合舒芬太尼可在明显提升镇痛有效性及舒适度的情况下维持良好的镇静，避免出现过度镇静现象。另外，手术作为伤害性刺激，可引起机体强烈的应激反应，Cor 为糖皮质激素，当机体受到疼痛等强烈刺激时，肾上腺皮质大量分泌Cor，引起血清Cor 水平迅速上升。E 和NE 由肾上腺髓质分泌，其水平可反映机体应激反应程度。两组患者T5时的Cor，E，NE 水平均明显升高，但研究组明显低于对照组，表明上腹部手术中均存在不同程度的应激反应，但右旋美托咪定联合舒芬太尼超前镇痛可有效降低该类应激反应程度。其机制考虑为舒芬太尼可抑制大脑孤束核传入神经纤维的冲动传递，阻断伤害性刺激向中枢神经系统传导，降低潜在危险[12]，右美托咪定则具有明显的抗交感反应，抑制交感神经-垂体-肾上腺轴应激激素释放。两组患者不良反应发生率无明显差异，提示上述联合用药安全性高，这可能是联合用药可互相减轻用药剂量，对身体刺激作用较小。

表5 两组患者不良反应发生情况比较[例（%）]

综上所述，右美托咪定联合舒芬太尼超前镇痛应用于上腹部手术，镇静、镇痛效果较佳，可稳定患者血流动力学，减轻应激反应，患者术后舒适度明显提升。