法舒地尔和尼莫地平治疗老年患者蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效对比

周伟 傅玉琼 范秀云 张明伟

(西南医科大学 1附属中医医院神经外科，四川 泸州 646000;2附属医院呼吸内科)

蛛网膜下腔出血是临床常见的脑血管疾病，占脑卒中的5%～10%，好发于老年人群。脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后的严重并发症之一，其发病率为30%～90%，平均70%左右〔1，2〕。脑血管痉挛时血流量减少，易导致脑组织缺血缺氧，继发梗死，严重影响患者的临床预后和生活质量。老年患者是特殊人群，系统功能下降，且伴有多种基础疾病。尽管目前蛛网膜下腔出血患者的临床预后得到改善，但脑血管痉挛仍是其治疗尚未完全解决的问题〔3〕。研究显示，蛛网膜下腔出血后血管内皮细胞和平滑肌细胞钙离子内流，会引起平滑肌持续性收缩〔4〕。因此，目前临床主要应用钙离子通道阻滞剂来预防和治疗脑血管痉挛。尼莫地平是第一代双氢吡啶类钙离子通道拮抗剂，具有很高的脂溶性，易透过血脑屏障，而且其对血管平滑肌细胞具有高度选择性，能够选择性扩张脑动脉，是目前公认的防治脑血管痉挛的药物之一〔5，6〕。但尼莫地平对脑组织没有明显的保护作用〔7〕，而且会引起再出血和低血压等副反应〔8〕。法舒地尔是近年来新上市的防治血管痉挛药物，是一种新型的Rho激酶抑制剂。动物实验显示，与尼莫地平相比，法舒地尔具有更强的血管扩张作用〔9〕。本研究旨在评估和比较法舒地尔与尼莫地平防治老年蛛网膜下腔出血后血管痉挛的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2015年6月至2017年3月在西南医科大学附属中医医院治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的老年患者150例。随机分为对照组(75例)和观察组(75例)。对照组男40例，女35例，平均年龄(66.6±5.9)岁。观察组中，男39例，女36例，平均年龄(67.6±5.6)岁。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：年龄>60岁；入院48 h内经CT检查存在蛛网膜下腔出血，行头颅CT血管造影(CTA)或数字化减影血管造影术(DSA)检查证实存在脑动脉瘤；蛛网膜下腔出血后7 d内入院治疗者；有发生脑血管痉挛的危险因素；第1次发生脑动脉瘤破裂；Hunt和Hess分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：有严重的肝肾功能不全、心脏和代谢性疾病者；有主要脑血管阻塞或烟雾病、陈旧性脑梗死或脑内血肿、巨大颅内动脉瘤等重症脑血管障碍者。本研究经医院伦理委员会批准同意，所有患者知情并签订知情同意书。

1.2治疗方法 两组均接受动脉瘤夹闭术，术后保持呼吸道通畅，及时控制患者精神症状、控制血压，防治脑水肿，补充血容量、维持水电解质、酸碱平衡等对症及营养支持治疗，监测血压。在此基础上，观察组给予法舒地尔治疗：盐酸法舒地尔注射液(川威，天津红日医药有限公司) 60 mg加入100 ml生理盐水中缓慢静点30 min以上，3次/d。对照组给予尼莫地平治疗：尼莫地平注射液(尼莫同，德国拜尔医药有限公司)24 h持续静脉泵入，10 mg/12 h。两组均治疗14 d，均不合用抗血小板剂、脑保护剂及其他治疗脑血管痉挛的药物。

1.3观察指标 于治疗前和治疗后4 w进行头部CT检查脑梗死病灶的新增情况；于治疗前和治疗后2 w行脑血管造影检查脑血管痉挛情况；于治疗后2 w和治疗后3个月采用Glasgow预后评分系统评估预后；评估治疗后3个月内，两组症状性脑血管痉挛的发生率；记录两组治疗期间不良反应。分别于治疗前和治疗后3个月采用日常生活能力量表(ADL)评估两组日常生活能力。

1.4判定标准 症状性脑血管痉挛诊断指标具备以下一条即可〔10〕：(1)意识状态改变；(2)表现出新的神经缺失症状；(3)出现语言障碍；(4)大脑中动脉流速>140 cm/s 和(或)大脑前动脉流速>120 cm/s；血流速度增加>50 cm/(s·d)；(5) 体温>38℃或脑电图示脑缺血，且头部CT排除再出血、脑水肿、脑积水。

Glasgow预后评分〔11〕：1分为死亡；2分为植物状态；3分为严重残疾；4分为中度残疾；5分为恢复良好。1～4分为预后不佳，5分为预后佳。

ADL〔12〕：总分为64分，其中总分≤16分表示完全正常，17～21分表示存在功能降低，≥22表示存在明显功能障碍。其总分越低表示恢复越好。

1.5统计学分析 采用SPSS21.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗一般情况 治疗期间，对照组1例因发生严重低血压而停药，1例对治疗效果不满意而转院治疗。观察组1例治疗期间病情较重发生死亡。术后随访3个月，对照组失访2例，观察组失访1例。最终对照组71例，观察组73例纳入统计分析。

2.2症状性脑血管痉挛发生率 治疗后3个月内，观察组9例(12.3%)出现症状性脑血管痉挛，对照组12例(16.9%)，两组差异无统计学意义(χ2=0.604，P=0.437)。

2.3两组Glasgow预后评估 治疗后2 w，观察组39例预后佳，对照组38例预后佳，两组差异无统计学意义(χ2=0.000,P=0.991)。治疗后3个月，观察组66例预后佳，对照组63例预后佳，两组差异无统计学意义(χ2=0.109,P=0.742)。

2.4脑血管造影检查血管痉挛情况 治疗前，两组均行脑血管造影检查，其中，对照组无患者发现脑血管痉挛，观察组3例，两组差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2 w，对照组6例新发脑血管痉挛，而观察组0例，且治疗前3例脑血管痉挛患者，痉挛明显缓解。治疗后，两组新发脑血管痉挛发生率差异有统计学意义(χ2=6.437，P=0.011)。

2.5两组新的脑梗死病灶发生率比较 治疗前，头部CT检查显示，观察组4例有脑梗死病灶，均为轻度；对照组6例，其中5例轻度，1例中度。两组差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后4 w，复查头部CT显示，观察组6例出现新的脑梗死病灶，均为轻度；对照组13例，其中9例轻度，4例重度，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6两组日常生活能力情况 治疗前，观察组和对照组ADL评分〔(29.61±3.81)分，(30.06±3.66)分〕差异无统计学意义(t=0.891，P=0.901)。治疗后3个月，两组均较治疗前明显改善，且观察组〔(18.16±1.98)分〕低于对照组〔(23.09±2.19)分〕，差异有统计学意义(t=6.210，P=0.031)。

2.7两组治疗期间不良反应发生率比较 治疗期间，观察组2例出现头痛，2例出现发热，不良反应发生率为5.5%。对照组5例出现头痛，3例出现发热，1例出现心悸，3例出现头面部充血，不良反应发生率为16.9%。两组不良反应发生率差异有统计学意义(χ2=4.754,P=0.029)。

3 讨 论

脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后最常见的严重并发症之一，一般出血后数天至2 w为脑血管痉挛发生的高峰期，如得不到及时治疗，会导致神经系统功能障碍，甚至成为植物人或死亡〔13〕。

既往动物研究显示，法舒地尔对脑组织具有保护作用〔9〕。法舒地尔对细胞内钙离子和各种蛋白磷酸化酶均具有抑制作用，不仅对脑血管痉挛具有预防作用，还能够扩张已痉挛的脑血管，无明显毒副作用〔14〕。本研究结果说明，在预防和改善蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛方面，法舒地尔的效果明显优于尼莫地平。法舒地尔能够更有效减少脑血管痉挛的新发率，降低治疗期间的不良反应发生率，提高患者的日常生活能力和生活质量。治疗后新发脑梗死病灶可能是血管痉挛导致的，但也有可能是手术中血管栓塞、水肿等原因造成的〔15，16〕。因此，本文未对这部分的数据进一步统计分析。

本研究尚有一些不足之处，如纳入的病例数较少，随访时间较短，纳入病例均为病情较轻者(Hunt和Hess分级Ⅱ～Ⅲ级)，为单中心研究，这些均可能影响统计结果的客观性。综上所述，与尼莫地平相比，法舒地尔在预防和改善老年蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛方面疗效显著，副作用小，有助于改善患者的临床预后和生活质量。