自拟养血通络方外洗治疗紫杉类药物所致神经毒性临床心得※

任旭春，杨丽芳

(山西中医药大学附属医院，山西 太原030024)

近年来肿瘤发病率日渐升高，直接威胁人类的生命安全，紫杉类药物在肺癌、胃癌、胰腺癌及妇科肿瘤等疾病治疗中应用广泛。紫杉类药物的抗癌机制在于使微管蛋白和微管蛋白二聚体失去动态平衡，使微管稳定并抑制癌细胞的有丝分裂和防止诱导细胞凋亡，阻止癌细胞的增殖[1]，但增加微管稳定性或神经元代谢异常均可发生神经毒性[2]。临床多表现为感觉异常，如肢体麻木、感觉迟钝、疼痛，多数患者可有典型的手套征或带袜征，也可延伸到手腕或者膝盖处[3]。紫杉类药物导致的外周神经毒性目前尚无有效治疗方法，即使对其化学结构进行修饰或使用新剂型白蛋白结合型紫杉醇，依然无法解决[2]。中药外洗疗法具有直达病所、定位给药、不良反应少、使用安全、廉便效验的优势，临床应用广泛。笔者采用自拟养血通络方外洗治疗紫杉类药物所致神经毒性，获得了良好疗效，现将经验分享如下。

1 病因病机

紫杉类药物所致神经毒性临床表现为肢体麻木、感觉迟钝、疼痛等，属中医“血痹”范畴。血痹是邪入血分而成的痹证[4]。《诸病源候论》言:“血痹者，由体虚邪入于阴经故也。血为阴，邪入于血而痹，故为血痹也。”《医学原理》言:“有因血虚无以荣养筋肉，以致经隧涩而作麻木者。”《杂病源流犀烛》言:“麻，气虚是本，风痰是标；木，死血凝滞于内，而外夹风寒，阳气虚败，不能运动。”现代中医认为，放疗如火，化疗似毒，肿瘤患者日久正气耗伤，又因化疗药物为大毒之品，进一步损伤气血[5]。紫杉类药物导致的肢体麻木、疼痛，病机为毒邪直中脏腑，损伤气血，导致气血亏虚。血虚则血主濡之功能减退，《金匮钩玄》言:“掌得之而能握，足得之而能步，脏得之而能液，腑得之而能气。是以出入升降，濡润宣通者，由此使然也。”《景岳全书》言:“人有此形，唯赖此血，故血衰则形萎，血败则形坏。”气虚则温煦及营养功能失常，气血俱虚不能濡养四肢，气为血之帅，气虚无力推动血行则血瘀，或感受外邪，经脉失于濡养而发为此证。综上所述，该病病因为大毒损伤，以方测证可知紫杉类药物为寒毒，病机为气血两虚，瘀血阻络。

2 治法及方药

《类证治裁》曰:“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”《灵枢·本脏》言:“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”治病求本，故治疗宜益气养血。气为血之帅，气行则血行，治宜补气兼活血，可用黄芪桂枝五物汤、当归汤、防风散等[6]。笔者自拟养血通络方治疗紫杉类药物所致神经毒性收效颇佳。方药组成:黄芪15 g，当归15 g，川芎10 g，红花10 g，炒桃仁10 g，鸡血藤15 g，通草10 g，麸炒僵蚕30 g，全蝎10 g。方中黄芪、当归补气活血，为君药；川芎、红花、炒桃仁活血化瘀，为臣药；鸡血藤行气活血，疏经活络；通草归肺胃经，甘淡寒，可利尿通淋，通气下乳，取其通达之功，去味取性。《临证指南医案·积聚》言:“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”叶天士云:“大凡经主气，以络主血，久病血瘀。”久病血瘀与新病瘀血相比，邪气更深，一般草木之品难达病所，需以性善走窜攻冲之僵蚕、全蝎等虫类药搜剔络中痼结，达到祛邪拔根之功[7]。全蝎味辛性平，具有息风止痉、攻毒散结、通络止痛之功；僵蚕味辛、咸，具有息风止痉、祛风止痛、化痰散结之功。诸药合用，共奏益气养血、化瘀通络之功。现代药理学研究表明，全蝎含有蝎毒、核苷类等活性成分，具有抗哮喘、抗凝、抗血栓、促纤溶、镇痛、抗肿瘤、抗癫痫等药理作用[8]。僵蚕主要活性成分为蛋白质、草酸铵、少量微量元素，具有抗凝、抗血栓、抑菌、抗惊厥、抗癌、催眠等作用[9]。

3 中药外洗疗法

中药外洗疗法主要是利用热能效应，扩张毛孔及局部血管，使中药经皮肤渗透，外达皮脉筋骨，内入五脏六腑，发挥作用。使用紫杉类药物的患者可出现恶心、呕吐等明显的消化道不良反应，患者口服中药依从性差，故采用中医外治法治疗该类病证，疗效显著。因使用紫杉类药物的患者感觉功能减退，中药外洗时应注意保持药液恒温，一般控制在36～40℃，稍高于人体皮肤温度。药液深度超过患处5～10 cm，以增加体表循环面积，提高疗效。关于熏蒸时间，目前研究认为温热刺激人体，短时间内呈兴奋状态，持续一段时间则处于镇静状态，吸收作用逐渐减弱，时间过长可能引起负向生理效应，时间可控制在30 min内[10]。

4 验案举隅

患者，男，65岁，2019年10月15日初诊。主诉:声音嘶哑半年余，伴四肢麻木、疼痛1周。现病史:患者2019年4月出现声音嘶哑，就诊于山西中医药大学附属医院，行胸部CT检查发现左肺占位，经皮肺穿刺活检病理诊断提示鳞癌，完善相关检查后考虑左肺鳞癌T4N2 M0(ⅢB期)，纵隔淋巴结转移。患者无手术治疗机会，家属亦不考虑放化疗，2019年6月初患者出现腰骶部疼痛不适，于山西中医药大学附属医院行骨扫描检查未见异常，予以GP(吉西他滨＋顺铂)方案化疗2个周期，经治疗后患者声音嘶哑稍减轻。2019年9月16日复查胸腹部提示病情进展，遂改为单药白蛋白紫杉醇化疗(白蛋白结合型紫杉醇100 mg/m2，每次200 mg，分别于第1、8、15日静脉滴注)1个周期，因出现Ⅳ级骨髓抑制未行第15日化疗。治疗后患者声音嘶哑减轻，咳嗽气紧明显减轻。1周后，患者述指尖、脚趾疼痛麻木，喜温，伴乏力，纳眠可，精神可，二便调，舌淡苔薄白，脉沉细。诊断:血痹，证属气血两虚、痰瘀阻络。治以益气养血，化瘀通络。予以自拟养血通络方外洗治疗。方药组成:黄芪15 g，当归15 g，生川芎10 g，红花10 g，炒桃仁10 g，生川乌3 g，鸡血藤15 g，通草10 g，麸炒僵蚕30 g，全蝎10 g。7剂，水煎500 mL，加温水稀释至5 000 m L，每日1剂，分早晚外洗。2019年10月25日二诊。药后四肢疼痛、麻木及乏力较前明显减轻，继续原方治疗7剂。2019年11月5日随访患者述无四肢疼痛及麻木感。

按语:本案为白蛋白结合型紫杉醇化疗患者，经化疗后出现双四肢麻木神经毒性，为缓解症状求治于中医治疗。四肢疼痛麻木考虑化疗药物毒邪直中脏腑，损伤气血，气虚则温煦及营养功能失常，血虚不能濡养四肢，不荣则痛，不通则痛，致肢体疼痛麻木、喜温，故治宜益气养血、化瘀通络，予以自拟养血通络方外洗治疗。患者喜温，配伍少量川乌温经散寒。二诊症状改善，喜温症状消失，遂去川乌，继续予以养血通络方巩固疗效。

5 小结

紫杉类药物所致神经毒性有急性疼痛神经毒性和长期持续性神经毒性[2]，运用此方加减治疗均可获得良好疗效，值得临床借鉴。但本方还需进行非临床动物实验、临床试验等研究明确作用机制，以便广泛推广。