杨廉方主任中医师治疗炎性肠病经验探析∗

廖成荣 田丙坤 黎 星 指导 杨廉方

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.重庆市垫江县中医院，重庆 408300；3.重庆市垫江县中医院全国名老中医药专家杨廉方传承工作室，重庆 408300）

炎性肠病（IBD）包括溃疡性结肠炎（UC）及克罗恩病（CD），目前其发病机制不完全清楚，多数学者认为本病是一种与遗传、环境、饮食、肠道菌群等多因素相关的自身免疫性疾病[1]。本病在欧美国家为常见病，但近年来我国IBD的就诊率呈明显增加趋势[2]，其治疗的主要药物是氨基水杨酸盐、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等[3]。由于本病服药时间长，病情容易反复发作，且副作用大，难以根治，其焦虑、抑郁等发生率高于正常人群，严重影响患者生活质量[4-5]。

杨廉方老中医为重庆市名中医、第5批全国名老中医药专家学术经验传承工作指导老师、全国名老中医药专家杨廉方传承工作室导师，从事中医临床工作56年，积累了丰富的临床经验。对于IBD的治疗，杨老提出发病虽分为活动期和缓解期，但是湿热蕴结肠道为其关键病机，贯穿疾病始终，湿热蕴结肠道为关键病机，并选用调肝健脾汤治疗，疗效显著。笔者有幸随师侍诊，收获颇多，现就杨老运用调肝健脾汤治疗IBD经验整理如下，以供同道借鉴。

1 病因病机

现代医学研究认识到IBD的发生主要与环境、遗传、免疫以及微生物感染等因素密切相关，机体发生免疫异常、肠道菌群失调、氧化应激效应等，最终引起IBD的发生及发展[1]。中医学无“炎性肠病”这一病名，据其临床表现，大抵属于“腹痛”“泄泻”“痢疾”“肠风”“肠澼”等病范畴。目前，多数学者认为本病多因外感时邪、饮食不节（洁）、情志内伤、脾肾不足而引起，主要病理有湿热、气滞和血瘀等[6]。

《素问·灵兰秘典论》载“脾胃者，仓廪之官，五味出焉；大肠者，传道之官，变化出焉；小肠者，受盛之官，化物出焉”。正常情况下，脏腑平谧，脾肾之气充足，小肠主分清泌浊、大肠主传化糟粕的功能正常，病不得生。若先天禀赋不足，或者后天失于调养，致使脾阳不足，肾气虚弱，肠道的泌别清浊及传化等功能下降，酿生湿浊，留于肠道。此时若患者情志不畅，致肝气郁结，使气机郁滞，加重肠道功能失调而发病；或饮食不节（不洁），伤及胃肠，导致脾气不升，胃气不降，肠道泌别、传化失司，而发病。在内外因素同时作用下，病情越发加重而突兀。

杨老指出，IBD虽分为活动期和缓解期，但两期常常互相转化。其活动期多为实证，多因湿热毒邪蕴结于肠道，致肠脂血络受损而发为本病，表现为腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便等症；其缓解期多为虚证，而纯虚少见，更常见的是虚实夹杂证，而虚多为脾胃虚弱，久虚生内热，或因调摄不当，或因饮食劳倦，或因情志损伤，导致郁热内生，进而迅速加重而出现活动期。故杨老提出湿热蕴结肠道为本病的关键病机。

2 治则及方药

基于对IBD的病因病机认识，杨老据多年临证经验，同时借鉴同道经验[7-9]，提出清热利湿，厚肠坚阴为本病的关键治则，并创制出调肝健脾汤[10]治疗本病，疗效显著。本方由葛根18 g，黄芩15 g，黄连10 g，木香6 g，炒白术18 g，炒白芍18 g，防风15 g，陈皮12g，炙甘草6 g组成。该方由痛泻要方、葛根黄芩黄连汤、香连丸3方合方而成。方中白术苦温，燥湿健脾；白芍酸寒，养血柔肝，缓急止痛，二药相合，抑肝扶脾；陈皮辛温，理气醒脾，燥湿和胃；防风辛能舒肝，甘可悦脾，风能胜湿，能散肝舒脾，祛风胜湿；葛根甘辛而凉，升津止泻；黄芩、黄连性味苦寒，清热厚肠，燥湿止利；木香味辛苦，性温，能疏肝理气、行气止痛、健脾消食，其味厚而气薄，辛行苦降，擅长行气止痛，与黄连相合，达到健脾止痛止泻之效[11]。临床研究表明，在常规西药治疗基础上联合应用黄连、木香治疗慢性UC患者可取得满意的临床综合疗效，显著改善生活质量，促进中医症状改善，在缓解腹泻、腹痛症状方面，UC患者采用黄连、木香治疗具有显著优势[12]；甘草味甘而补中，调和诸药。全方用药精当，配伍巧妙，共奏调和肝脾，厚肠止利，清热除湿之功。故治疗IBD，收效明显。

3 临证经验

3.1 重视调畅气机 杨老研读经典原著，领悟条文奥妙，提出人以气机为顺，气机不调而百病则生的发病观[13]。杨老指出五脏气机宜升，气机升扬而精气满布；六腑主传化，气机沉降而传化有序；升降相依，气血调和，令其调达，致其和平而不致病。他认为人身之气血，贵在通调，血脉流通则病不得生，如不能使其通畅自如，郁瘀之证因之而起，此即《黄帝内经》所载“气血不和，百病乃变化而生”。故而提出从气论治临证诸疾，本病也不例外，此举也与“调气则后重自出”相对应。具体治疗时，如果辨证兼夹肝郁之象，则合用四逆散疏肝郁，或合用延胡索、紫苏梗；如果辨证为脾虚者，常合木香、砂仁理气醒脾；如果辨证为肠道湿热壅滞，则加槟榔下气除满，去积推陈。

3.2 重视湿邪为患 IBD多表现出标实的一面，而标之来源很大程度上与湿邪有关。湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机，使津液失于输布，蕴而化热，壅滞肠道，而发本病，而以活动期多见；或者脾肾阳虚，运化无力，生湿助湿，也可发为本病，而以缓解期多见。故杨老在治疗本病时，强调湿邪，重视祛湿。如湿热征象明显时，多选用白头翁、马齿苋、苦参、土茯苓、败酱草等清解肠腑热毒；脾虚生湿征象明显时常苍术、白术同用，同时选用藿香、薏苡仁、冬瓜子、仙鹤草之属[14]。

3.3 重视临证化裁 杨老强调，调肝健脾汤在具体运用中，根据患者病情，须灵活加减。兼有腹中掣痛、胸胁胀满，发病与情绪密切者，多加柴胡18 g，枳壳12 g；兼见下利脓血，赤多白少伴舌红口渴者，多加白头翁18 g，黄柏10 g，白多赤少，多合参苓白术散；兼见病久乏力，神疲倦怠而属脾虚者，加太子参30 g，茯苓18 g，仙鹤草30 g；兼见腹痛急迫，里急后重，肛门灼热，便下黏液量多，可酌加当归15 g，白芍18 g，槟榔12 g，甚至红藤18 g，败酱草18 g，蒲公英30 g；苔白腻，加藿香10 g，佩兰15 g等。

此外，在病情稳定，无任何不适的无症状期，杨老仍强调运用本方合参苓白术散、六君子汤之属治疗，以求巩固，避免复发。

3.4 重视精神情志因素 IBD患者由于服药时间长，病情反复，部分患者存在精神抑郁、焦虑状态，而长期处于这种状态又会加重病情。杨老指出，临证时不能故步自封，应该借鉴现代医学理念。他指出，目前疾病不单单是患者机体处于病态，其精神情志也是不可忽视的重要环节。治疗疾病，尤其是IBD这类容易伴有精神抑郁、焦虑状态患者，须将患者放在整个社会环境中对待，而不是单纯地认识疾病发生病理变化的过程。傅志泉等探讨精神应激影响IBD的作用机制，提出精神情志可引起肠道神经信息失调、导致肠道免疫稳态失衡、改变神经递质的释放、影响炎性因子和递质的表达，从而导致病情复发与加重[15]。对此，杨老提出两则治疗思路。一则提倡怡情悦志法，即IBD患者须重视心理调节，在药物治疗的同时配合心理开导，使患者了解病情及预后转归，从而正确认识疾病，配合治疗[16]。二则辅助以药物，杨老强调，治疗疾病，尤其是慢性疾病，首先重视怡情悦志法的运用，其次才是辅助以药物，且前者是后者疗效取得的重要前提，如在主方主症的基础上，辨证选用合欢皮（花）、香附之属。

4 病案举隅

患者，女性，39岁，职员，2016年8月15日首诊。患者既往有“溃疡性结肠炎”病史多年，平素反复出现腹痛、腹泻，兼便下黏液，多方求治，效果不显。半月前，患者因与家人争吵后再次出现腹痛，腹部胀满，里急后重感尤显，腹泻，便下有黏液，时有打嗝，口苦，纳食不佳，夜间休息差。舌质淡，苔薄黄腻，脉弦细数。处方：醋柴胡18 g，炒白术18 g，炒白芍18 g，枳壳12 g，陈皮12 g，防风15 g，葛根18 g，黄芩15 g，黄连10 g，延胡索 15 g，紫苏梗 12 g，太子参 30 g，茯苓 18 g，槟榔10 g，甘草6 g。5剂，水煎服。二诊：上方连进10剂，里急后重感明显减轻，仍腹部胀满隐痛，便下偶见黏液，但便质偏稀，纳食、夜寐改善，余症同前。处方：醋柴胡18 g，炒白术18 g，炒白芍18 g，陈皮12 g，防风15 g，葛根18 g，黄芩15 g，黄连10 g，延胡索15 g，紫苏梗12 g，太子参30 g，茯苓18 g，仙鹤草30 g，薏苡仁30 g，木香6 g，甘草6 g。7剂，水煎服。三诊：药后仍觉腹部胀满隐痛，未见里急后重及便下黏液，纳食欠佳，寐可，大便时干时稀。舌质淡，苔薄黄，脉弦细。处方：葛根18 g，黄芩15 g，黄连10 g，炒白术18 g，炒白芍18 g，陈皮12 g，防风 15 g，木香 6 g，仙鹤草 30 g，薏苡仁 30 g，延胡索15 g，火麻仁30 g，甘草6 g。7剂，水煎服。四诊：腹痛消失，大便每日1次，未伴黏液，时有打嗝，舌质淡，苔薄白，脉弦细。调整为柴芍六君子汤治疗。处方：醋柴胡18 g，炒白芍18 g，太子参30 g，炒白术18 g，茯苓18 g，陈皮12 g，法半夏9 g，防风15 g，木香8 g，黄连10 g，延胡索15 g，紫苏梗12 g，薏苡仁30 g，仙鹤草30 g，甘草6 g。7剂，水煎服。分别于1年、2年4个月后2次随访，诉停药后病情稳定，偶因情志、饮食复发时，多先后取一诊、四诊方原方各进数剂调治而愈。

按语：该患者患病多年，久则脾胃损伤，运化不及，肠道的泌别清浊及传化等功能下降，酿生湿浊，留于肠道，久则化热，形成湿热交夹，又因肝失疏泄，肝气郁结，加重肠道功能失调而发病，出现腹痛，腹胀，便下有黏液；气机不调，则里急后重，打嗝，化热则口苦；脾虚则纳食不佳，为不合则寐不安，故寐差。杨老选用调肝健脾汤调和肝脾，清热除湿止利，四逆散疏肝调理气机，随症化裁，获效满意，后以柴芍六君子汤调理善后，药证相符，故疗效颇佳。

5 结 语

IBD具有病程长，易反复发作，难以根治等特点，杨老基于自身实践及对IBD的认识，提出湿热蕴结肠道为本病的关键病机，并在此认识下，提出清热利湿，厚肠坚阴为IBD的关键治则，运用自拟调肝健脾汤治疗本病。同时重视调畅气机，重视湿邪为患，重视临证化裁，重视精神情志因素，注重未病先防，临证运用恰当，获效明显。