血液透析护理质量持续改进的方法与临床护理学研究

李 明

（辽宁省辽阳市中心医院，辽宁 辽阳 111000）

质量持续改进是医院管理永恒的话题，不断改善服务，使患者满意是护理管理的中心任务[1-2]。对于慢性肾衰尿毒症患者，需要长期进行血液透析治疗以延长生命，为了保证和提高血液透析质量，自2015年以来，笔者所在医院在加强护理质量管理与持续改进方面作了一些探讨，取得一定的成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择本院血液净化中心2017年1月至2018年10月血液透析患者456例，男236例，女220例，每月完成血液透析和血液滤过约4600例次。

1.2 持续质量管理

1.2.1 预防交叉感染：①患者进入透析室换专用的拖鞋、衣服，谢绝陪护及闲杂人员进入，保持透析室整洁，避免感染及交叉感染。②对透析室的空气、物表和地面每天消毒两次。③由专人每月对透析室的空气和透析液进行细菌培养；菌落数不超过100 cuf/ml[3]。④患者按有无肝炎感染分室透析。透析器、透析管道一次性使用，透析机内外均班班消毒。

1.2.2 规律血液透析：由透析医师根据患者病情、透析次数及体质量预先按排好患者一周的透析时间。长期透析者需严格按照排班表上的规定时间按时透析，无医师批准不得随意更改透析时间或减少透析次数，以保证患者接受充分的透析治疗，同时也避免了管理的混乱。

1.2.3 患者及护理人员的分组：①患者分区：患者按有无肝炎感染分为2个透析区域，并且相对固定透析机和相对固定使用某种透析器，有利于医务人员了解透析器的特点及患者的透析情况，使透析平稳进行。②护士分组：护士按患者分组情况分为4组，新老搭配，每组选定主管小组长，上班时固定在某个透析区域，以便掌握患者病情及透析过程的特点，如肝素量，脱水量、内瘘穿刺情况、透析器的使用情况和患者的心理状况等。

1.2.4 血管通路的保护：血管通路是血液透析患者的生命线，而自体动静脉内瘘是首选血管通路，为保证充足的血流量和充分透析，正确地使用和保护动静脉内瘘要从新瘘开始。新瘘使用一般在术后4～6周，由血透中心的医师、护士长或主管小组长评估并确定新瘘使用时间。新瘘的穿刺由高年资的血透护士担任，在距离吻合口5 cm以上血管杂音最明显的地方进行穿刺引血，新瘘的血流量勿过大，一般为160～200 mL/min，以防新瘘血流不足而发生瘘管闭塞[4]。治疗结束后，指导患者正确按压穿刺点15～20 min，并向患者做好新瘘使用后注意事项的宣教，如2 h后去除加压的纱布，24 h内勿沾湿穿刺口，24 h后热敷并使用喜疗妥等。

1.2.5 规范用药：透析器和透析管路凝血是造成血液透析患者贫血的重要原因之一。①笔者所在科医务人员根据患者透析器和透析管路的凝血情况及时调整抗凝剂的用量和透析过程中的血流速度，以最大限度地减少透析器和透析管路的凝血。②铁是合成Hb所必需的原料，铁缺乏会直接影响促红细胞生成素的疗效，当口服铁剂不能维持充分的铁储备时，则需要静脉使用铁剂；在确保铁充足的前提下，根据定期化验的血常规结果对患者促红细胞生成素的用量进行调整[5-6]。

1.2.6 饮食管理：饮食疗法是提高维持性血液透析患者存活率的关键。为此，笔者所在科医务人员要求患者及家属认真学习透析患者饮食须知，了解补充营养与控制饮食的重要性。①严格控制液体的摄入：透析患者多为无尿或少尿，摄入过多水分会使患者出现高血压、心衰等症状，危及患者生命，故应严格限制进水量，两次透析之间的体质量增加以2～3 kg为度，每次透析脱水量不宜超过基础体质量的5%，以防止透析过程中低血压的发生[4]。②选择性地摄人电解质：由于透析患者肾脏多无排毒功能，易致电解质紊乱，如高血磷、高血钾，故必须避免进食含钾高的食物，如冬菇、海产品、香蕉、桔子等，多进维生素丰富的食物。③补充适量的蛋白质：由于透析造成氨基酸的丢失，常引起低蛋白血症，故应指导患者多食优质动物蛋白，如牛奶、瘦肉等，每天进食蛋白质量1～1.5 g/kg。

1.2.7 健康教育：根据血液透析患者的病情特点和健康需求制订健康教育计划，发放肾病知识的宣传单，定期组织患者及家属听医学知识讲座，提高自我护理意识，促进其角色转化。健康教育穿插于整个护理过程中，当患者遇到问题时，医护人员随时向他们讲解有关知识。

2 结果

实施持续改进措施后，护理质量明显提高，血液透析患者因为急性左心衰竭、高钾血症等原因需要急诊血液透析的患者明显减少。高钾血症发生率由1.78%下降到0.19%，透析过程中低血压发生率由7.75%下降到2.35%，456例患者中自体动静脉内瘘376例，无一例因穿刺或使用不当造成内瘘闭塞，血流量均达到220～280 mL/min，Hb达到110 g/L的患者比例也从27%上升到42%，患者生活质量提高，生活可自理者由66%上升到93%，可参加工作的患者由41%上升到57%，患者满意度由82%上升到96%。

3 讨 论

3.1 实施质量持续改进减少了血液透析并发症的发生：充分和有效的血液透析是保证透析质量的关键。实施质量持续改进，由专人根据患者病情、透析次数及体质量等预先排好患者的透析时间，以保证患者接受充分的透析治疗。护理人员的分组，使护士对本组患者整体情况有全面的了解，可根据每例患者每次治疗的情况和特点制定不同的血液透析模式，并针对患者具体情况进行健康教育。本组结果显示，实施质量持续改进后，血液透析患者高钾血症、透析过程中低血压发生率明显下降；Hb达到110 g/L的患者比例、生活可自理患者比例、可参加工作患者比例、患者满意度均明显提高。结果说明，实施质量持续改进，对提高患者的血液透析质量和生活质量，减少急性并发症的发生，减少患者的痛苦和经济损失具有积极的作用。

3.2 实施质量持续改进提高了护理质量：实施质量持续改进，对患者及护理人员进行分组，使小组成员在一定的时间内相对固定，保持了工作的延续性，缩短了护患之间的距离，改善了护患关系，使患者得到个性化的治疗和护理。由于组内成员工作经历、临床经验、业务能力不同，小组成员可互相学习，提高学习的积极性和主动性，提高了整体护理素质，从而使患者得到更优的护理服务。本组结果进一步说明，实施质量持续改进，增强了护士对患者的服务意识和责任感，从而护理质量得到提高[7-8]。