未服药抑郁症患者反刍思维与抑郁严重程度及执行功能的相关性研究

周俊，谢丽琴，李春旺，廖爱军，陈晓岗*

本文创新点及局限性：

创新点：（1）本文对未服用抗抑郁药抑郁症患者的反刍思维及执行功能进行了探索，排除了药物对反刍思维和执行功能的影响。（2）本文的研究对象为确诊为抑郁症的患者，国内研究主要集中在正常人群。（3）本文发现抑郁发作期患者的反刍思维与抑郁程度呈正相关，与执行功能呈负相关，为降低抑郁患者的认知功能损害提供了治疗和干预的思路。

局限性：（1）纳入的样本量较小。（2）选择样本集中在一个医院，可能导致样本选择偏倚。在今后的研究中，还需进一步扩大样本量，验证本研究结果。

抑郁症以显著而持久的情感低落为主要特征，常伴有一定程度的认知改变。在我国，抑郁障碍所致伤残调整寿命年占精神、神经发育及物质使用障碍中的比重最大，给家庭、社会带来巨大压力。认知损害已经被证明是抑郁症患者工作残疾最重要的原因之一［1］。如何降低抑郁症患者的认知损害，恢复其社会功能是近年来学者们关注的重要问题之一。Nolen-Hoeksema提出“反刍思维”这一概念，将其定义为个体持续、被动地聚焦于负性的自我相关信息［2］，作为一种无意义的思维模式，反刍思维很难控制和停止。国外已有研究表明，反刍思维是抑郁的重要病理表现，并且与抑郁的严重程度及认知功能均有关系［3-4］。执行功能是认知功能的重要组成部分，指在完成复杂认知任务时，个体对认知过程进行协调，以保证认知系统以灵活优化的方式实现特定目标的一般性控制。在我国，研究反刍思维的文献主要集中在正常人群［5-6］，对于反刍思维与抑郁症患者的执行功能之间的关系研究较少。本研究旨在探讨排除药物影响之后，抑郁症患者反刍思维与执行功能之间的关系，为降低抑郁症患者的认知损害、恢复患者的社会功能提供新的干预思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2017年9月—2019年4月在中南大学湘雅二医院精神科就诊的未服用抗抑郁药物的抑郁症患者为研究对象。纳入标准：（1）符合国际疾病与分类第10版（ICD-10）抑郁症诊断标准［7］；（2）汉密尔顿17项抑郁量表［8］评分＞17分；（3）初中及以上文化程度；（4）自起病以来未接受精神科药物或物理治疗。排除标准：（1）脑外伤史及脑器质性疾病；（2）物质滥用史。纳入研究前患者均签署知情同意书，本研究经中南大学湘雅二医院伦理委员会批准。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料问卷 采用自行编制的一般资料问卷进行调查，包括性别、年龄、婚姻状况、受教育年限。

1.2.2 反刍思维量表 本研究采用韩秀等［9］修订的中文版反刍思维量表（Ruminative Responses Scale，RRS），共22个条目，分为症状反刍、强迫思考、反省思考3个维度，采用Likert四级评分，得分越高，反刍思维越严重。该量表在中国人群中应用的Cronbach'sα系数为0.84～0.85，具有较好的信效度［10-11］。

1.2.3 威斯康星卡片分类测验（Wisconsin Card Sorting Test，WCST） 本研究使用湖南长沙日日新软件公司编写的WCST软件评估患者的执行功能，测验在电脑上完成，共包括4张刺激卡和128张应答卡，分别依据颜色、形状、数量进行分类，被试者根据自己的理解完成测试。软件共记录总应答数、错误应答数、正确应答数等16个指标，WCST单独使用时常评估被试者的执行功能［12］。本研究主要对总应答数、错误应答数、持续错误数、正确应答数、随机错误数和完成分类数6个指标进行分析，其中总应答数为完成6个分类所用的应答数，其值范围为60～128；错误应答数，即不符合所要求应对原则的所有应答，正常值≤45。随机错误数即总错误数与持续性错误数之差，正常值≤24，高分提示注意力不集中［13］。持续错误数是指在分类标准变化后，被试者不能及时调整，仍继续按原来的标准进行分类，出现连续应答错误的个数，可反映定势转换和执行控制功能。正确应答数为到测试结束为止正确的应答（符合所要求应对原则的所有应答）数目；分类数是到测试结束为止一共完成的分类数，其值范围为0～6，分类数下降表示患者分类主动性下降、多样性概念困难［14］。

1.2.4 汉密尔顿17项抑郁量表 汉密尔顿17项抑郁量表共有17个条目，得分越高，抑郁程度越重［8］。

1.3 质量控制 课题组成员调查前予以统一培训，采用统一的指导语进行测试，完成本问卷调查及测试需要15～20 min。问卷采用面对面访谈的方式进行调查，有问题及时与患者沟通，无无效问卷。

1.4 统计学方法 数据资料由专人用SPSS 16.0软件录入，经逻辑纠错后，采用SPSS 16.0 软件进行统计分析。计数资料采用相对数表示；计量资料采用（±s）表示；采用Pearson 相关分析探讨反刍思维与抑郁严重程度、执行功能的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共调查未服药物抑郁症患者116例，其中男46例（39.7%），女70例（60.3%）；年龄16～40岁，平均（23.4±5.3）岁；婚姻状况：未婚91例（78.5%），已婚18例（15.5%），离婚7例（6.0%）；受教育年限7～19年，平均（12.7±2.7）年。

2.2 未服药抑郁症患者反刍思维与抑郁严重程度相关性分析 反刍思维总分37～85分，平均（64.1±12.5）分；症状反刍维度得分20～48分，平均（35.9±7.6）分；强迫思考维度得分9～20分，平均（14.8±3.0）分，反省思考维度得分6～20分，平均（13.4±4.0）分；抑郁总分18～36分，平均（23.3±5.1）分。未服药抑郁症患者抑郁得分与反刍思维总分（r=0.480，P＜0.001）、反省思考维度得分（r=0.688，P＜0.001）呈正相关，与症状反刍维度得分（r=0.177，P=0.065）、强迫思考维度得分（r=0.152，P=0.127）不具有线性相关关系。

2.3 未服药抑郁症患者反刍思维与执行功能的相关性 WCST总应答数：75～128，平均（108.8±19.2）；错误应答数：15～105，平均（51.7±23.1）；持续错误 数：0～96， 平 均（34.4±20.8）；正确应答数：23～70， 平均（57.1±6.9）； 随机错误数：4～36，平均（17.3±6.7）；完成分类数：2～6，平均（5.5±0.8）。未服药抑郁症患者反刍思维与WCST总应答数（r=0.278，P=0.004）、错误应答数（r=0.329，P=0.001）、持续错误数（r=0.311，P=0.001）呈正相关，与完成分类数（r=-0.299，P=0.002）呈负相关，与正确应答数（r=-0.001，P=0.991）、随机错误数（r=0.185，P=0.057）不具有线性相关关系。

3 讨论

3.1 未服药抑郁症患者反刍思维得分较高，与抑郁得分呈正相关 本研究中未服药抑郁症患者的反刍思维总分（64.1±12.5）分，高于我国大学生的反刍思维得分（43.30～43.80 分）［6，11］，职业女性反刍思维得分（41.2分）［5］，农村留守初中生反刍思维得分（48.5分）［15］，也高于现有的慢性抑郁症且正在治疗的患者反刍思维得分（48.8分）［16］。

反刍思维的产生与大脑活动密切相关，功能核磁共振在精神病学研究中的应用一定程度上解释了大脑结构与反刍思维的关系。研究发现，大脑内侧前额、后扣带回/前楔叶、双侧外侧颞叶、双侧海马等脑区活动呈一致性，学者们将其归入一个网络，即默认网络（DMN），该网络在自由想象、回顾过去、自我指示性思维时会激活［17］，这些思维正是反刍思维的表现形式。现有的研究结果表明，反刍思维的产生与DMN活动增高密切相关［18］。抑郁症患者的DMN活动异常增加［19］，提供了抑郁症患者反刍思维增高的生物学基础。本研究结果显示，未服药抑郁症患者反刍思维得分较高，与抑郁得分呈正相关，且高于普通人群和正在接受治疗的患者［5-6，11，15-16］。

3.2 未服药抑郁症患者反刍思维与执行功能相关执行功能是认知功能的重要组成部分，研究认为执行功能包含了3个成分：抑制、工作记忆的更新和定势转换［20］。WCST是检验执行功能的经典范式，反映了工作记忆、注意、执行控制等多种认知能力。测验指标中总应答数、错误应答数、持续错误数、正确应答数、随机错误数和完成分类数指标稳定性较高［21］。本研究结果显示，WCST中的总应答数、完成分类数、错误应答数、持续错误数均与反刍思维相关，表明反刍思维越严重的患者，执行功能损害也越严重。SCHWERT等［22］对62例正在服用抗抑郁药物的抑郁症患者进行研究发现，相对低反刍思维组，高反刍思维得分组（≥40分）患者的执行功能损害更加严重，本研究结果与之相同。

抑郁症患者的反刍思维与认知损害互为因果，形成恶性循环。一方面，反刍思维占用患者的认知资源，注意力受到损害，使患者无法专注于当下的任务。PHILIPPOT等［23］认为，反刍思维导致的认知资源耗竭会导致执行功能下降。PETERS等［24］发现反刍思维中的反省思考会对患者的工作记忆造成干扰。当患者专注于自身的感受，反复思考自己为什么会这样的时候，这种反刍思维会占用大量注意资源，降低了个体专注处理任务的能力，导致执行功能下降。另一方面，执行功能中的抑制和定势转换能力受损也加重了患者的反刍思维。抑制功能在加重和维持反刍思维中起着重要的作用：当完成一个认知任务时，认知中的抑制功能能够防止无关的信息和内部思绪进入意识层面，保证认知任务的高效完成。有研究显示，缓解期的抑郁症患者的执行功能尤其是抑制功能仍未恢复，表明执行功能可能是抑郁症患者的生物学标志物之一［25］。COHEN等［26］认为因为对工作记忆的抑制下降，很可能导致个体沉浸于先前被忽略的信息，很难对当前任务做出迅速的反应。当面对负性刺激时，损害的抑制能力降低使患者很难从负性情绪中摆脱，进一步加重反刍思维和低落情绪，形成恶性循环［27］。而执行功能中的定势转换损害可导致个体很难从一种思维模式转换到另一种思维模式，更容易陷入到一系列的重复思考中，导致反刍思维［28］。但AKER等［29］对85例曾有抑郁发作史、目前处于缓解期的女性进行研究，提出了不同的结果，该类人群反刍思维得分较高，为（53.6±11.7）分，但是执行功能相对完整，且反刍思维与执行功能没有相关性。提示在抑郁的不同时期，反刍思维和执行功能的关系可能出现变化，在今后的研究中可以进一步研究抑郁缓解期二者之间的关系及发生机制。

综上所述，抑郁发作期患者的反刍思维与抑郁严重程度及执行功能相关，给抑郁症患者的治疗干预提供了新的思路，如可以尝试通过干预患者的反刍思维以降低抑郁症患者的症状及认知损害。

作者贡献：周俊进行文章的构思与设计，统计学处理，进行结果的分析与解释，撰写论文；周俊、陈晓岗进行研究的实施与可行性分析；周俊、谢丽琴、李春旺、廖爱军进行数据收集；周俊、李春旺、廖爱军进行数据整理；谢丽琴、陈晓岗进行论文的修订；陈晓岗负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。