病历书写

吴钟琪

作者单位：410013 长沙，中南大学湘雅医学院

病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。病历反映了患者发病、病情演变、转归和诊断、治疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基础资料；同时也是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。国家卫健委已对病历书写做出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。患者及其代理人有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。因此，各级各类执业医师都必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严格按照规定认真地书写病历。

1 病历书写的意义与要求

1.1 病历书写的重要性 ①病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。②病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料。③病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。④病历是患者的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。⑤病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。

1.2 病历书写基本要求 ①病历书写必须具备三性，即真实性、系统性、完整性。②必须按时按质完成各项病历书写。③病历书写应符合统一规格。④文笔精炼，术语准确，字迹整洁。⑤病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴或涂擦。

2 病历书写的种类、格式与内容

病历的种类包括门诊病历、急诊病历和住院期间病历。住院期间病历包括完整病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、转院记录、再入院记录、出院记录、死亡记录、手术记录等，以及患者或家属签署的各类告知同意文件。在本节中，我们以“附”的方式向读者介绍了“临床病例分型”“专科病历书写特点”，以及“常用检查申请单的书写要求及粘贴方法”，以供参考。

2.1 门诊病历要求 ①封面应填写姓名、性别、年龄、籍贯、职业等项。②初诊病历应写明科别和就诊时间(年、月、日)。③主诉及简要的现病史为一段。④有关过去史、个人史、家族史等可另立一段，但不另写标题。⑤体格检查：主要记录阳性体征及有意义的阴性体征。体格检查内容应较为全面。⑥实验室检查结果。⑦诊断或初步印象或拟诊。⑧处理意见及医师签全名。

2.2 急诊病历要求 ①病历封面填写同门诊病历。②由接诊护士或挂号处加盖“急诊专用章”和分诊首诊挂号。③时间记录要具体到年、月、日、时、分。④记录生命体征，病史、体格检查等均同门诊病历，力求突出重点，简明扼要。如病情变化随时补充。⑤诊断、处理及签名均同门诊病历。

2.3 住院期间病历要求

2.3.1 完全住院病历内容及格式

2.3.1.1 一般资料 包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(或工作单位)、入院日期、记录日期等。

2.3.1.2 病史 主诉：指患者就诊的最主要症状(或体征)及其持续的时间。

现病史：围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。主要包括：①起病日期及形式，可能病因或诱因；②主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素，以及伴随症状等；③病情的发展及演变；④诊疗经过与效果；⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史；⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化，体力及精神状况等。

既往史：①既往一般健康状况；②传染病史及其接触史；③预防接种史；④外伤手术史；⑤局灶病史；⑥药物过敏史及长期用药史；⑦输血史及冶游史、性病史。

系统回顾：包括呼吸、循环、消化、内分泌、血液、泌尿等系统，以及运动系统、神经系统等各系统状况的全面、系统回顾。

个人史：①出生地点、迁居地点及居住的时间；②生活、饮食习惯，有无烟酒嗜好及其用量和持续的时间；③职业、劳动条件及有无毒物接触史；④有无重大精神创伤史。

月经史：初潮年龄，月经周期，经量多少，有无痛经或白带。闭经年龄及末次月经日期。

婚姻生育史：结婚年龄，初孕年龄，妊娠及生产次数，有无流产、早产、手术产、死产、产褥热等病史。计划生育措施。

家庭史：家庭成员的健康状况。如已死亡，说明死因和时间。家族有无类似疾病及遗传病史。

病史由何人叙述，是否可靠。

体格检查：具体内容见本刊2020年第3、5、7期。

实验室及特殊检查结果。

诊断。

医师签名。

2.3.2 入院记录内容及格式 ①一般资料及主诉：入院年、月、日及具体时间；抬送或步行入院。②现病史：与完全病历同。③既往史要求简单扼要。④个人史、月经史、婚姻生育史。⑤家庭史。⑥病史采集对象及可靠性。⑦体格检查：除体温、脉搏、呼吸及血压另行排列外，其余均按体格检查结果摘要写成一段。⑧专科检查：各专科的入院记录中应写一段“专科检查”，记录患者入该专科检查的结果，如“呼吸内科检查”“眼科检查”等。⑨实验室及特殊检查结果。⑩病例分型：详见本文后附1。!诊断(C、D型病例需有诊断依据和鉴别诊断)。@诊疗计划。#医师签名。

2.3.3 病程记录 ①首次病志应由住院医师或值班医师记录，其内容包括：病情摘要、体格检查及实验室重要结果，入院诊断和处理，以及初步诊疗计划。临床病例分型应记入首次病志。②病志记录频率：每2～3 d记录1次。危重患者及病情突变者，应每天或随时记录。③患者自觉症状、体征变化及心理状态均应予记录。④各种实验室检查结果记录及其临床意义分析。⑤各种诊治操作经过，使用的主要药物名称、剂量及使用方法，治疗效果及不良反应，重要医嘱的更改及理由。⑥如实记录上级医师查房意见，并应写出上级医师的姓名、职称，以便查询。⑦新诊断的确定或原诊断的修改，均需说明依据及理由。⑧大会诊意见。各科会诊及有关领导、家属等人的意见。⑨住院时间较长的患者，每1～2个月应写阶段病历小结，亦可将资料整理为图表。

2.3.4 交班记录 ①记录患者入院后至交班前的病情，已确诊的疾病及诊断依据，尚未确定的诊断及其原因。②治疗情况及疗效。③尚需进行的检查项目及治疗，包括上级医师及本人计划进行或尚未完成的项目均应逐条列出。④由实习医师、进修医师或住院医师在交班前写出，但不另立专页。2.3.5 接班记录 接班记录应在病程记录上紧接交班记录。在写接班记录前应温习病历、交班记录、诊疗情况等，并记录接班时患者的体格检查以及接班后应进行的诊疗项目，与交班记录大致相同，但需简明扼要。

2.3.6 转院病历 住院患者应病情需转他院治疗时，必须书写转院记录，交患者或其家属携带。转院记录包括以下内容。①一般项目，姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、民族、职业、现住址(电话)、主诉、入院时间、转院时所在的科室或病区等。②入院时主要病史、主要的阳性体征、有意义的实验室检查结果。住院过程中的病情演变及治疗经过。入院时诊断、病理诊断，包括主要诊断及次要诊断。③转院原因及必要的说明。④患者或其家属意见。⑤最后诊断。⑥主管医师签名。⑦科主任签名。

2.3.7 出院记录 另立专页记录，包括以下内容。①入院、出院日期及住院天数。②入院诊断。③病历摘要。④入院后病情变化、诊疗经过及出院时病情，包括症状、体征、后遗症等。⑤出院诊断。⑥出院医嘱：包括注意事项、劳动鉴定和带出院的药物名称、数量及用法。⑦上述内容应简要地写在门诊病历上(包括住院号)，以备门诊医师参考。

2.3.8 再入院记录内容和格式 ①再次住入本院者，需写再入院记录，并注明住院次数。②同病复发再次入院者，其现病史需将过去住院诊疗经过摘要写出，并详细记录上次出院后到本次入院前的病情变化。既往史、个人史及家族史可从略，如有新情况，特别与此次发病有关者，应予补充。③如因新发病再次入院，须按第一次住院病历要求书写，并将过去的住院诊断列入过去病史。

2.3.9 24 h内入院死亡记录 患者入院不足 24 h死亡的应书写24 h内入院死亡记录，由当班医师于患者死亡后立即记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。已做病理解剖者，结果回报应将结果补记于病历中，并注明补记日期。

2.3.10 死亡记录 另立专页，内容除一般同出院记录外，尚应包括抢救经过，死亡时间，死亡的主要原因和死亡诊断。死亡患者的门诊病历应一并存入住院病历中。

附1 临床病例分型

病例分型是将患者分为若干型，便于临床医疗质量控制，并应记录首次病志和病历首页中。

A型：即一般住院患者。凡病种单纯，病情较稳定的患者，均为一般住院病例。

B型：即一般急诊患者。凡需紧急处理，但病种单纯的病例。

C型：即疑难住院患者。凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症，病情较重的急、慢性病，诊断治疗均有很大难度，预后又较差的患者。

D型：即危重患者。凡病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢等功能衰竭病变之一者。

附2 专科病历书写特点

内科病历特点。①内科患者中慢性病、并发症、伴发症都较多，致使病历书写难度大，因此，必须紧扣主要症状和体征，根据疾病代偿与失代偿，发作期与缓解期，以及有无并发症等进行阶段性的叙述，使层次清楚。②避免繁琐、正确取舍临床资料，不必过多罗列无意义的阴性病史。③正确书写诊断。如心脏病需有病因、解剖、功能诊断以及并发症等。病因待查和拟诊不宜过多，住院病例的拟诊一般不应超过两个。

外科病历特点。①除按一般病历书写要求外，需写“外科情况”，即外科疾患所在部位及其附近组织器官的检查结果。在病历书写中，应将外科情况另列一段进行描述，以突出重点。②外伤体格检查时应注意有无复合伤，如颅脑损伤合并胸部伤、腹部伤合并骨折、脾破裂伴肾挫伤等。③应注意患者或伤员有无失水、高热、休克、急性出血、呼吸困难等需紧急处理的情况。④术前讨论、手术记录均需按规范书写，上级医师应及时修改补充。

妇产科病历特点。①婚育史及月经史需重点询问及描记。②系统询问妇科疾病以下4大症状。a.阴道出血或月经失调：重点询问阴道出血与月经的关系，有无排出物及月经失调的可能诱因。有无并发症状。b.白带异常：应注意白带的量、气味及性状，有无血性，并记录发病时间。c.腹部肿块：注意肿块发生的时间、部位、大小、硬度、活动度、压痛及其他伴随症状。d.急性下腹痛：注意部位、性质、程度、发作与持续时间，与月经关系等。③询问病史时，要注意青年女性怕羞的特点，耐心引导，掌握患者求治的主要目的。

儿科病历特点。①医师问病史必须耐心引导，帮助回忆，才能获得较为可靠的病史。②不同年龄期的病史特点如下。a.新生儿期：易患败血症、脐炎、溶血症、窒息、颅内出血、低钙抽搐等。b.婴儿期：易患呼吸道感染、急性传染病(如麻疹、水痘)、营养缺乏性疾病等。c.幼儿期：易患急性呼吸道疾病、肠蛔虫病、急性胃肠炎、细菌性痢疾等。d.学龄前及学龄期：易患急性扁桃体炎、风湿热、急性胃肠炎、流行性脑脊髓膜炎、结核病等。③儿科特殊病史：每份病史必须记载生产史、喂养史、生长发育史、预防接种史及生活史，3岁以下则应重点记录。

传染科病历特点：①传染病潜伏期的询问，对诊断和防止传染病的流行，以及检疫时间的确定有重要意义；②仔细询问流行病学史是诊断传染病的重要条件之一；③皮疹是传染病诊断的重要体征之一；④注意询问各种病因的治疗，包括药名、用量、疗程及反应等，均宜扼要记录。

附3 常用检查申请单的书写要求及粘贴方法

检查申请单。①一般化验检查，按要求写明患者姓名、性别、年龄、病室、床号及住院号即可。②特殊检查应写明诊断，检查目的，申请检查的脏器、部位及范围，并根据检查需要提供有关病史、体格检查及实验室资料。复查者应附上既往的检查号。③申请人签全名。

各种检查化验单的粘贴。①各种化验结果，依日期先后自上而下整齐粘贴。各化验单均应在化验单上端用蓝笔标明检查日期及项目。结果异常者应用红笔标记，以便查找。②特殊检查回报单亦按日期顺序，自上而下粘贴。

（摘自：湖南科学技术出版社《医学临床“三基”训练·一级医院全科医学分册》）