我院2014 - 2018年肠外肠内营养药品应用分析

周 鹏，李珂佳，和 洁

（1.昆明医科大学第二附属医院药学部，云南 昆明 650101；2.昆明医科大学第二附属医院内分泌科，云南昆明 650101）

随着营养支持技术的快速发展，营养支持不再满足于维持机体的氮平衡和提供能量，而是要能够预防与纠正营养不良、提高对治疗的耐受性、减少并发症、促进疾病恢复、改善预后[1]。营养支持有肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）两种途径，目前广泛应用于危重患者、围术期、成人烧伤、胰腺炎、胃肠道瘘等疾病[2]。本文通过对我院2014 - 2018肠外肠内营养药品应用情况进行分析，旨为营养药物在临床合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

基于我院信息管理系统，提取2014 - 2018年EN、PN药品的应用数据，包括药品名称、销售金额、用药数量等。

1.2 方法

统计2014 - 2018年营养药品的品种、名称、用药数量、销售金额，计算其用药频度（DDDs）、限定日费用（DDC），并对结果进行分析[3]。限定日剂量（DDD）是指药物用于治疗成年患者主要适应证时的平均每日维持剂量，DDD值参考《新编药物学》（17版）[4]和药品说明书、临床实际用药情况综合确定，以营养药物作为唯一营养来源时的平均日剂量为准。用药频度（DDDs）=该药品的年消耗量/该药品的DDD值。限定日费用（DDC）=该药的年销售金额/DDDs。DDDs越大，该药的使用频率越高。DDC越大，表示平均日费用越高，患者的经济负担越重。

2 结果

2.1 营养药品的销售金额及构成比

2014 - 2018年营养药品的销售金额发生了很大变化，2014 - 2018年呈逐年递增趋势，2017年增幅最大（18.22%），2018年较2017年下降21.87%。PN药品和EN药品的销售金额与营养药的变化趋势基本一致。PN药品在营养药品所占比例由2014年的93.56%下降至2018年的91.53%，EN药品在营养药品中的所占比例由2014年的6.44%增长为2018年的8.47%。具体见表1。

2.2 营养药品的DDDs与DDC

2014 - 2018年营养药品的DDDs、DDC详见表2（“-”表示当年没有该品种）。

3 讨论

3.1 营养药品的销售金额与构成变化

营养药品的销售金额呈逐年上升趋势，说明临床越来越重视营养支持在疾病治疗中的作用。2018年较2017年下降21.87%，分析产生原因如下：1）2017年底医院实行药品零加成政策；2）营养药品在2018年药品集中招标采购中均有不同程度的降价。从构成比上看，PN与EN药品相对稳定，PN支持仍占主导地位。EN药品的销售金额构成比例仅有6% ～ 8%，与近年国内文献[5-8]报道的5% ～ 51%数据范围相比，处于较低水平，与欧美国家的比例相差更大。PN在我国发展较早，接受度较高，一度被认为是营养支持的最佳方式。相比于PN，EN具有改善和维持肠黏膜细胞结构与功能、防止细菌易位发生、降低感染风险等特点，因此目前国内外营养支持指南均强烈推荐营养支持途径首选EN。对尚有肠道功能的患者应优先考虑EN，当患者不耐受或肠内营养不能满足营养需求，可选择联用或单独使用PN[9]。我国的EN发展较晚及受医保目录报销限制，因此临床接受度不高。从增长率方面看，EN药品的销售金额构成比呈上升趋势，在一定程度上说明临床对EN的应用日趋重视，但仍需要得到大力推广[10]。

3.2 PN药品销售金额和DDDs

我院PN主要用于外科手术、消化系统疾病、肿瘤患者等，PN药品（脂肪乳、氨基酸、维生素、微量元素等）实现品种全覆盖，可以满足临床需要。2014- 2018年丙氨酰谷氨酰胺注射液、脂肪乳氨基酸（18）注射液和六合氨基酸的DDDs长期居于前列，说明PN仍是临床营养支持的重要组成部分，且得到临床普遍认可。

脂肪乳是PN中的重要营养物质，与氨基酸联合应用可改善氮平衡，满足人体对能量的需求，还能补充机体必需脂肪酸[11]。中/长链脂肪乳（C8-24）和结构脂肪乳（C6-24）与脂肪乳（C14-24）相比，血清廓清和氧化速率较高，在改善氮平衡、促进蛋白质合成方面也有明显优势，因此成为主要使用的两种脂肪乳，脂肪乳（C14-24）注射液在2015年后停止采购。结构脂肪乳（C8-24）为化学合成的脂肪乳制剂，价格较高导致应用受限，因此中长链脂肪乳（C6-24）的DDDs较结构脂肪乳高。

氨基酸是合成体内蛋白质和维持生命活动的基本物质，临床应用较为普遍，DDDs快速增长。18AA-Ⅱ、18AA-Ⅴ、18AA-Ⅶ、氨基酸注射液均为平衡型氨基酸制剂，区别在于含量和辅料有所不同。平衡型氨基酸可提供人体所需的氨基酸，参与蛋白质合成，促进组织愈合，改善患者营养状况。由表2可知，患者对18AA-Ⅶ和氨基酸注射液的接受度较高，使用频率高，对18AA-Ⅱ接受度较低，但18AA-Ⅱ的DDDs逐年增加，这可能与医生对该药的选择有关。该院为肝胆胰外科医院，肝病病人较多，故肝病型氨基酸用量较大。3AA、六合氨基酸、20AA、15AA均为肝病患者所选用的氨基酸制剂。六合氨基酸DDDs最大并且逐年增加，说明医生对六合氨基酸注射液选择性高，患者接受度高。2014 - 2017年六合氨基酸DDDs增长较快，2018年受医院重点监控药品管理政策影响，DDDs明显下降。笔者在处方点评中发现部分医师将六合氨基酸用于肝功能正常患者的营养支持，说明此药存在滥用的情况。20AA的DDDs逐年下降，在2017年后停止采购使用。3AA与15AA价格相对较低，但用量较少，可能与医生的选择性有关。小儿复方氨基酸注射液是儿童专用氨基酸，DDDs总体呈增长趋势。丙氨酰谷氨酰胺注射液DDDs在2014 - 2017年位居第1位，2018年下降至第2位。丙氨酰谷氨酰胺作为一种重要的免疫调节型氨基酸，具有保持小肠黏膜正常的结构和功能、增强免疫、降低危重患者死亡率与感染风险等作用[12]，其DDDs长期排序靠前且稳定，这可能与它的治疗作用得到了充分认可有关。但是笔者在处方点评中发现丙氨酰谷氨酰胺未与至少5体积的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，仅用氯化钠注射液或葡萄糖注射液作为载体溶液输注，营养支持的有效性值得商榷。

表1 2014 - 2018年营养药品的销售金额及构成比Tab 1 Consumption sum and constituent ratio of nutrition drugs in 2014 - 2018

表2 2014 - 2018年肠外肠内营养药品的DDDs及DDCTab 2 DDDs and DDC of parenteral and enteral nutrition drugs in 2014 - 2018

多种微量元素含锰、铁、铬、铜等九种微量元素，是某些酶、维生素和激素的活性因子，虽然在体内含量不多，但摄入不足会影响营养物质代谢、创伤愈合等生理过程[13]。患者因各种原因无法正常经口进食而需要接受营养支持时，微量元素的供给是一个必须重视的问题。多种微量元素[Ⅱ]注射液的销售金额及DDDs逐年上升，2018年DDDs排名第一，说明补充微量元素在临床上日益受到重视，但增长速度过快，可能存在临床滥用的倾向。

维生素对机体的免疫系统和功能有调控作用，补充多种维生素能显著增强人体免疫功能[14]。维生素日均费用低，相比其他营养制剂来说，临床应用价值更高，因此使用量也更大。注射用12种复合维生素较水溶性+脂溶性维生素组合装DDDs低，主要与其价格高昂有关。

脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液和脂肪乳氨基酸（18）注射液为商业化的全合一肠外营养液，可以直接混合后输注，具有安全性好、稳定性高和可操作性强的特点[15]。其中脂肪乳氨基酸（18）注射液的销售金额稳定前3位，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液位于6 ～ 9位，其DDDs在2018年首次超过脂肪乳氨基酸（18）注射液，说明脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液较前述药品临床接受度较差，但临床接受度逐年增加，并在2018年实现反超。

3.3 EN药品销售金额和DDDs

自2014年以来，我院有7种EN制剂：肠内营养混悬液SP，EN乳剂（TP、TPF-T、TPF-DM、TP-HE），EN混悬液（TPF、TPF-DM）。EN乳剂TP在2016年后停止采购，可能与现有EN品种已满足临床需要有关。各种EN药品的DDDs排名都较靠后，与我院肠内营养应用较少有关，说明EN还未在我院得到广泛认可和应用。其中DDDs排在首位的是EN混悬液TPF（12～ 15位），和其营养元素全面均衡、含有膳食纤维、应用范围广有关。疾病适用型EN（TPF-T、TPF-DM、TP-HE）由于适用范围限制和价格因素影响，使用量较低，但DDDs也在稳步上升，说明临床逐渐根据患者疾病特点开始个性化选择EN制剂。

3.4 DDC分析

各种营养药品的DDC差异较大，最高的是肠内营养混悬液TPF-DM（500元左右），最低的是注射用水溶性维生素（10元左右）。影响DDC的主要因素是零售价格和药品采购。2014 - 2016年药品DDC基本稳定，在2017 - 2018年均出现下降趋势，主要与药品采购价格下降和实行药品零加成政策有关。结构脂肪乳（C6-24）注射液变化幅度最大，从220.22元下降到169.69元，减轻了患者的经济负担。维生素类及微量元素DDC较低，但DDDs居于前列，说明临床需求量大，接受度高，是必不可少的营养药品。EN药品的DDC偏高（200 ～ 500元），可能是因为所含营养素种类较多，可以作为完全的营养来源，但价格偏高可能一定程度上会限制其临床应用。

综上，临床营养支持治疗的重要性日益凸显，合理应用营养药品显得尤为重要。目前我院营养药品支持仍以PN为主，EN药品的应用比例需进一步提高，同时需要避免营养药品的滥用或过度使用。临床医师和药师应结合患者情况，共同努力提出合理化给药方案，为患者提供经济、有效、安全的营养支持治疗。