张喜奎教授治疗紫癜性肾炎经验浅析

陈 辉 张喜奎

福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350001

紫癜性肾炎是继发于过敏性紫癜的肾小球疾病，可归属于中医学“葡萄疫”“肌衄”“尿血”“水肿”等范畴[1]。张喜奎教授从事中医临床、教学以及科研三十余载，学验俱丰，见解独到，辨证准确，疗效显著。笔者有幸从师学习，受益匪浅，故今试总结张喜奎教授辨治紫癜性肾炎经验如下。

1 病因病机

张喜奎教授认为本病之因不外乎内外两端。在外责之以风邪为首的六淫邪气侵袭人体，先犯肤腠，后及脏腑，直达虚处。在内责之先天禀赋不足，或后天失养，正气不足，固邪深伏。其疾病的发生主要在于正气亏虚，复感外邪，风热相搏，气血失和，灼伤脉络，血溢肌肤而成紫癜；病邪不解，循经入里，内外相招，引动伏邪，风毒鼓荡，瘀血阻滞，损伤膀胱与肾，以致阴阳失衡，正气愈亏。若不及时拨乱反正，必将形成恶性循环。

2 遣方用药

2.1 六经辨证，确立主方 “仲景之六经，为百病立法”，紫癜性肾炎之传变亦不越六经范畴，张喜奎教授临床以六经辨证之法治疗紫癜性肾炎，取效颇佳。起病之初多为太阳经腑同病，一般发病急骤，皮疹色鲜红，每每伴有表证，且出现尿常规异常。究其原因，乃六淫之邪外束，太阳经气不利，表邪未解，循经入里，与固邪相结，深入膀胱血分。故以桂枝汤合四物汤为主方加减内清营血，外散风邪。若经由治疗太阳表邪已解而邪热未除，或治不得法，外邪壅滞膀胱血分，气血俱病，则可见斑疹色紫，融合成片，此起彼伏，缠绵反复，镜下血尿、蛋白尿。此为太阳膀胱瘀热内壅之证，治当气血双调，清营解毒，透热凉血，可以清营汤为主方加减。罹病日久，迁延不愈，不仅伤阴，亦耗正气，则可见太阴脾气虚弱、少阴肾精亏损，加之固邪萌动，湿热毒邪久稽，所见不一，临床多见斑疹消退或零星出现，镜下血尿反复，当细审之。太阴气虚，血失固摄者可以四君子汤合当归补血汤为主方。少阴乃寓水火之脏，病至少阴即可从阴化寒，亦可从阳化热。若少阴寒化，脾肾阳虚，可予大黄附子汤合真武汤加减，若少阴热化，虚火妄动，可予知柏地黄丸化裁，火象不著，阴虚为主者，六味地黄丸合二至丸甚为妥贴。厥阴为三阴交之末，二阴交尽，病至厥阴，紫斑点虽已经消退，浊毒内积已盛，戕害肾脏，可见肌酐升高，肾功失常，当温阳化瘀、通腑泻浊，可予真武汤合桃核承气汤加减[2]。紫癜性肾炎之传变虽遵六经大法，但病变过程也非一成不变，尤其后期可见多经同病，寒热夹杂，虚实并见，阴阳互损，临证当观辨证仔细，分清主次，随证立法，权衡虚实，标本兼顾。

2.2 祛风散邪，却病寻因 紫癜性肾炎的患者多有风邪侵袭之诱因，风为阳邪，善行而数变，且多兼寒、湿、热等邪气合而为患，故称其为百病之长[3]。正气亏虚，风邪则可长驱直入，侵犯脏腑。病初可见风热之邪与膀胱伏邪相招，太阳表里同病，故在治疗上可予金银花、连翘、桂枝、柴胡等疏风解表，以除太阳表邪。若外风不得解，而后及里，潜伏于肾络，内合伏邪，形成肾风，暗耗正气，可致疾病迁延难愈、反复发作。肾中风邪内扰，损伤肾络，肾关不利，开阖失司，封藏失职，精微外泻，故见血尿、蛋白尿。风邪外束皮毛，肺失宣肃；内侵膀胱，气化不利；伤及脾肾，运化无权，水液内停，故发为水肿。故张喜奎教授在临床用药中常予蝉蜕、白鲜皮、地肤子、徐长卿、路路通、白蒺藜等祛风药物，引邪外出，力起沉疴。

2.3 活血化瘀，贯穿始终 本病继发于过敏性紫癜，因外感六淫引动伏邪，邪正交争，血热互搏，脉道受灼，血不循经而外泛肤腠、内逼肠腑、留滞关节，损伤肾络[4]。离经之血，为瘀为败，瘀血不仅是紫癜的病理产物，亦是加重肾病的致病因素[5]。病至后期，脏腑阴阳失调，气血俱损，气虚不能摄血于脉内，气滞不能鼓动血行，亦可出现因虚致瘀。血不利则为水，水湿郁遏，瘀滞不除则可影响膀胱气化，水道不通泛溢周身而致水肿。故张喜奎教授临床治疗过程中注重活血化瘀，善用三七、丹参、丹皮、泽兰、鸡血藤、益母草、仙鹤草、凌霄花等。

2.4 运脾固肾，扶助正气 本病其病机关键在于本虚标实，大部分患者无论处于六经病变的任一时期，均存在不同程度的脾肾虚损，且本病一般病程较长，治疗亦需时日，若不顾正气存亡，盲目祛邪必事与愿违，大伤正气。无论是先天不足，或是后天虚耗，脾肾两脏虚损一旦形成，阴阳失衡，必会加重紫癜皮疹、水肿与血尿、蛋白尿等症状。故张喜奎教授时时顾正，遣方用药中常予党参、鸡内金、谷麦芽等助脾健运以畅脾机；杜仲、黄精、山茱萸、益智仁、覆盆子、金樱子、菟丝子等补肾固本。脾旺则其余四脏亦得充养，肾虚得复，正气得充则机能逐渐恢复，驱邪外出，疾病向愈。

2.5 病症结合，随症加减 紫癜性肾炎大部分患者通常可根据其临床症状以六经辨证法而治；部分患者转入缓解期，症状无多，惟见镜下血尿、蛋白尿，而无明显自觉症状，临床治疗则可根据理化检验结果，参考现代药理研究适当选加药物，若镜下血尿可酌情加三七、蒲黄、槐花、地榆、仙鹤草、白茅根收涩止血；见尿中蛋白较甚者，加芡实、金樱子、菟丝子、五味子固涩精微；若水肿严重者可加茯苓、猪苓、泽泻、车前子利水消肿。就具体患者而言应明辨感邪轻重、体质强弱，审证求因，审因论治，灵活变通，数法联合，方有良效。

3 验案举隅

患者张某某，女，9岁。2014年12月28日初诊。患者4月前不慎感冒后双下肢出现绿豆大小、左右对称分布性皮肤瘀点，就诊于当地医院，诊为过敏性紫癜、紫癜性肾炎，以激素治疗后皮疹消退，遗留镜下血尿3+。辰下：周身未见皮疹，腹痛，纳差，无其他不适，舌质淡，苔薄白，脉沉。证属太阴少阴同病之气阴两虚证，治宜滋阴益肾，健脾益气。处方：黄芪9 g，女贞子6 g，旱莲草9 g，白条参6 g(另炖)，三七3 g，白茅根6 g，生地黄6 g，蝉蜕6 g，地肤子6 g，白鲜皮9 g，神曲9 g，鸡内金6 g，谷芽6 g，麦芽6 g。服上方加减月余，复查尿常规阴性。后患者因血尿复发于2016年12月4日复诊，仅见镜下血尿，余无他症，舌质淡，苔薄白，脉沉。处方：于原方基础上去白条参、神曲、鸡内金、二芽；加鲜石斛9 g,蒺藜9 g，地榆9 g。服上方28剂，复查尿常规阴性。2018年8月19患者因皮肤出现散在紫癜，尿常规示：红细胞2+复诊，伴神疲、纳差，舌质淡红、苔薄白，脉细。处方：故予首诊原方去生地、白条参,加路路通12 g，仙鹤草9 g。服上方不出月余，诸症悉除，尿检转常。后患者门诊随诊，定期复查，至今未作。

按语：患儿激素治疗后皮疹虽消，但正气已虚，其邪热不仅伤及真阴，亦耗其气，从而形成太阴气虚与少阴阴虚并见之证。张喜奎教授投予黄芪二至丸加减，方中参芪同用则太阴脾气得充；生地、女贞子、旱莲相配，三阴并补，火不复生；神曲、鸡内金、二芽助脾健运，共壮后天之本；白茅根、三七散瘀止血，清利之中寓以养阴，更有白鲜皮、地肤子、蝉蜕，疏风清热。二诊时患者未见明显不适，脾气不虚，故去白条参、神曲、鸡内金、二芽，并加鲜石斛、蒺藜、地榆，以增强前方清热、祛风、活血之效。三诊时患者可见皮肤散在皮疹，风邪较盛，故予去生地、白条参,加路路通增强祛风通络之功，添仙鹤草止血凉血。临床上本病多为本虚标实之证，起病之初多以邪实为主，故应着重祛邪，后期以虚证为主，当重以扶正，兼以祛邪，扶正祛邪不忘兼顾活血行瘀，祛风达邪，数法同用，效如桴鼓。