气陷证源流考❋

袁颍超，杜 松，张华敏，刘寨华△

(1. 黑龙江中医药大学，哈尔滨 150036； 2. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700； 3. 中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700)

“气陷证”是中医诊断学重要的名词术语之一。这一名词术语萌芽于《黄帝内经》(以下简称《内经》)时期，经历代医家不断阐发，其含义愈加丰富、明晰。本文试通过对“气陷证”古今文献的系统梳理，理清“气陷证”的历史变迁，同时一窥气陷理论在不同历史时期的发展脉络，为中医药名词规范提供坚实的学术支撑。

1 规范名

中文名：气陷证；英文名：Syndrome of qi sinking；注释：气虚升举无力，应升反降，以头晕眼花，少气倦怠，脘腹坠胀，脱肛，胃、肾、子宫等内脏下垂，舌淡苔白，脉细弱等为常见症的证候[1]100-101。

2 定名依据

2.1 “气陷证”之首见

“气陷证”一词首见于1964年程莘农主编的《中国针灸学》[2]354中。此前与之最对应的为“气陷”一词，首载于明·张介宾所著的《类经》中。

2.2 早期“气陷证”内容

“气陷证”属气虚类证之一，多由气虚发展而来。气陷相关概念出现较早，早在《内经》中即多有论述。古代医家在论述“气陷”病证时，多应用“阳气陷下”“毒气陷伏”“邪气陷于内”等名词或短语，至明·张介宾所著的《类经》中，“气陷”作为独立语义的名词首次出现。

中医学中“气”的含义非常广博，因而“气陷”所指病证范围较大。历代医家为准确描述病证，通常将“气陷证”的含义作进一步细分，“气陷证”多以“气虚下陷”“中气下陷”“阳虚下陷”等名称出现。“气虚下陷”指出了气由虚而陷的病机，“中气下陷”强调中气降下太过的证候，“阳虚下陷”则是因阳气不足而致气机沉降太过、升发不及，其他诸如“气陷血崩”“气陷泄泻”等等不一而足。

2.3 “气陷证”的规范命名

1997年出版的国标《中医临床诊疗术语·证候部分》[3]1中，用“气陷证”为规范名。普通高等教育中医药类国家级规划教材《中医诊断学》[4]161(朱文锋主编)、我国2005年出版的全国科学技术名词审定委员会审定公布的《中医药学名词》均以“气陷证”[1]100-101作为规范名，标志着这一名词被规范使用。

3 同义词

曾称：“脾气下陷证”“脾虚下陷证”“中气下陷证”“气虚下陷证”“气陷下证”“元气下陷证”(《中医证候规范》)；“中气下陷”“脾气下陷”(《中医大辞典》)；“脾气下陷证”(《中国医学百科全书·中医学》)。

4 源流考释

“陷”，《说文解字》解释说：“陷，高下也。”段玉裁注曰：“高下者，高与下有悬绝之势也。高下之形曰陷。故自高入于下亦曰陷。”由此观之，“气陷证”中“陷”应取“自高入于下”之义。“气”在中医学中含义非常广泛，若按生理以人身上、中、下部位来区分，大体分为宗气、中气和元气，此三种气的下陷对应于五脏分别为肺气下陷、脾虚气陷、肾气下陷。此外肝主疏泄，肝属木应春而寓阳气升发之义，因此也有“肝弱气陷”的情况，不可不察。

有关气陷的概念在《内经》中即有萌芽。《素问·六微旨大论篇》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有。”其中明确提出了升降出入是气的运动形式，且是人体生机健旺的必要条件。若气下降太过或上升不及即是气陷，通常是由气虚发展而来。《内经》中有关气不足以及气机失常的论述是后世气陷理论的源头。如《灵枢·口问》中具体论述了“上气不足”“中气不足”“下气不足”引起的诸多症状和经络补泻、针刺取穴等方法；《素问·阴阳应象大论篇》中“清气在下，则生飧泻”是李东垣“中气下陷”的立论萌芽；张锡纯据《灵枢·五味》中“其大气之搏而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循咽喉，故呼则出，吸则入”中“大气”论述，在前人认识的基础上,明确提出大气即胸中之气,亦即宗气，同时总结了完整的“大气下陷”诊治体系。另外，《素问·举痛论篇》认为“百病生于气也”“恐则气下”，因“恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣”。对此，姚止庵在《素问经注节解·举痛论》中注曰：“上闭下胀，抑而不伸，气故下而不上也”，详述了情志因素所造成气下陷的症状以及病机。

东汉·张仲景承继《内经》的大气理论，在《金匮要略》中提出水气病、胸痹心痛、短气的大气病机是寒饮之邪久积胸中不散，伤其氤氲之气，并遮蔽胸中大气，大气不行，营卫不利，阴阳不通；治则为“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”，为后世张锡纯创立“大气下陷”理论提供了有益的借鉴。

金元时期，气陷理论有了新的发展。李东垣根据《内经》气机理论，结合时代特点以及个人诊疗经验，阐明了“脾胃为元气之本”的思想。认为“或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降亦病焉”。将气机不利所致的内伤病归纳为两种：一是升发不及而沉降太过，再者是久升而不降。同时又十分重视生长与升发的一面，其针对中气下陷所创立的“补气升清法”和临证常用方剂补中益气汤一直为后世医家所称道。此外，本时期医籍中多有“阳气陷下”的记载，如刘完素在《伤寒直格·伤寒总评》中曰：“病本热甚，热蕴于里，则阳气陷下，以致厥逆身冷或青，而脉微。”并指出若对此真热假寒之证诊治不当则“招其暴害”。成无己亦持此论，其所著《注解伤寒论·辨厥阴病脉证并治法》曰：“厥深热深，厥微热微，随阳气陷之深浅也。”

明清时期，气陷理论日益完善成熟，突出表现为以下几个方面。

第一，医籍中所记载的“气陷”种类十分丰富，如脏腑之气、卫气、中气、清气、阳气、毒气等，尤其是提出了“邪气下陷”的理论。《奇效良方·疮疹已出而腹胀》中因“毒气陷伏入里”令儿疮疹出迟、腹胀，以及《奇效良方·疮黑亦有逆顺者》“外有疮疹黑靥者，是毒气陷伏”；《神农本草经疏·卷二》有“误下则邪气陷于内，变为滞下”等。所论疾病大体为痢疾、便闭、脱肛、癃闭、痘疹、疮疡、带下、遗精等，总之由于气之不足不能升提、温煦、固摄，以致邪气内陷所致。另外，明·张介宾所著的《类经》中曰：“大肠与肺为表里，肺藏魄而主气，肛门失守则气陷而神去，故曰魄门。”首次出现了“气陷”这一名词。

第二，明代及以后有关气陷证处方用药的记载十分丰富。《景岳全书·杂证谟》曰：“再若素多忧郁恐思而气怯气陷者，其虚尤可知也。若以此类而用行气开滞等剂则误矣”，提出气陷证的用药禁忌，丰富了《内经》因情志而气陷的理论。张介宾对于“气陷证”的选方用药记载较为详细，如《景岳全书·杂证谟》：“气陷不举而血不止者，宜补中益气汤，或寿脾煎、归脾汤主之”；《景岳全书·散阵》：“阳虚气陷，加升麻……如湿胜气陷者，加防风一钱”；《景岳全书·因阵》：“表虚气陷不起，或多汗者，加黄芪”等。此外，《本草汇言》中以巴戟天“治一切阳虚气陷，似虚似实，逆气不降，清气不升”的诸多病证，饴糖用于“老人泄泻频仍，中气陷下”。《医学入门·六经正病》认为少阳病“禁渗，恐生发之气陷入阴中，只宜和之以小柴胡汤。”《雷公炮制药性解·牛膝》认为：“牛膝引诸药下行……脾虚气陷及腿膝湿肿者，不宜用之。”

第三，清代以气机为主作为专篇论述的医著逐渐增多。如肖京《轩岐救正论·五气图说》中有“宗气陷矣”，萧埙《女科经纶·调经养血莫先于调气论》认为“气陷则血随而下崩”，冯兆张《冯氏锦囊秘录·方脉气滞合参》提出“忧则气陷”，傅青主《大小诸症方论·气治法》提出“气陷，补中益气汤可用”，黄元御《四圣心源·气积》认为若肝木生气不足“故气陷而下郁也”，《素灵微蕴·气鼓解》总结出“气陷于下，则病气鼓”等。

第四，丰富了气陷证的病机认识，除前人认为的中气下陷和阳气下陷之外，《医述》还提出了“肝弱气陷”和“肾虚下陷”的理论，并阐述了用药法则和常用药物。《医述·痢》曰：“脾肾气虚，则气陷下迫……气陷者举之则调。”《医述·杂证汇参》中有：“脱肛一证……肝弱气陷、脾胃气虚下陷而脱者，用摄阴益气，酸苦泄热；老年阳气下陷，肾真不摄者，又有鹿茸、阳起石等，升阳固气。”

第五，增添了气陷证舌脉等诊断方法的阐述。《灵素节注类编·五逆五夺》中有：“热病……病泄气陷，脉应小弱而反洪大，根本虚脱也”，指出热病时根据脉象判断出“至虚有盛候”的病机。《形色外诊简摩·杂病舌苔辨证篇》曰：“其脾胃湿热素重者，往往终年有白厚苔……或因泻痢，脾胃气陷，舌反无苔，或比平昔较薄(尝诊寒湿误服凉剂，呃逆不止，身黄似疸，而舌净无苔，脉象右关独见沉细无力，此脾胃气陷之征也)。”认为“舌反无苔，或比平昔较薄”以及“脉象右关独见沉细无力”是诊断“脾胃气陷”的要点。

民国时期，张锡纯根据前世诸多医家论述和大量的临床实践，总结出大气功能失常的主要病证是“大气下陷”,并系统地阐述了大气下陷证的病因病机、鉴别诊断和治法方药。认为其主要病机为“由虚而致下陷”。《医学衷中参西录·升陷汤》记载：“此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思为之顿减。若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉。”张锡纯在本篇中总结出大气下陷的证候是：“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调”，创立了4首升陷汤方，分别为升陷汤、回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤，全面整合了前代医家对于大气的论述，特别是大气下陷理论的提出，使得气陷理论的认识更加深入。

此外，《伤寒论汇注精华·辨太阳病脉证篇(下)》：“阳虚气陷，阴独结聚，心下因革更，则为结胸”，深化了张仲景“阳微阴弦”的论述。《中西温热串解·卷七》：“阳明实热，舌苔必老黄色……或胀满不得不下，须佐二术健脾燥湿，否则脾伤气陷，下利不止……若初痢不挟风邪，久痢不因气陷者，升柴不可轻用”，则明确了“气陷证”的具体用药宜忌。

中华人民共和国成立后，国家组织出版的中医药学教材中开始出现中医证候分类的内容，1964年6月由人民卫生出版社出版的《中国针灸学》记载了“气陷证”[2]354这一名词。1987年赵金铎等主编的《中医证候鉴别诊断学》使用了“气陷证”[5]20一词。1995年由李经纬等主编的《中医大辞典》中以“气虚下陷”[6]281作为规范名，并将之等同于“中气下陷”[6]237，与之相近的有“气陷血崩”[6]281和“气陷泄泻”[6]2812个词条。1997年出版的国标《中医临床诊疗术语·证候部分》中，用“气陷证”作为规范名，其定义为：“气虚无力升举，应升反降，以头晕眼花，少气倦怠，脘腹坠胀，脱肛，内脏、子宫下垂，舌淡苔白，脉弱等为常见症的证候。[3]1”其后，“气陷证”这一词条的名称和含义成为共识。如《中医诊断学》(朱文锋主编)[4]161、《中医药学名词》[1]100-101等。

总之，“气陷证”这一名词术语萌芽于《内经》时期，但其名称及内涵均不统一，而是多以“气虚下陷”“中气下陷”“阳虚下陷”等名称代替。李东垣和张锡纯分别完善了“中气下陷”和“大气下陷”理论与临床应用的内容，促进了后世医家的诊疗实践。“气陷”作为独立语义名词首次出现于明·张介宾所著的《类经》中。及至现代提出并规范了“气陷证”这一名词术语并一直沿用至今，说明“气陷证”作为中医辨证的规范证名已成为共识。