昏睡性脑炎

刘艳萍

(沈阳市第十人民医院，沈阳 110044)

昏睡性脑炎又称流行性甲型脑炎。1917年4月康斯坦丁·冯艾克诺默医生描述了对本病的临床和病理的发现，并提出一种独立的疾病，故又称为Von Economo脑炎。

Cruchet早在1915年在法国东部发现这种疾病，当时误认为亚急性脑脊髓炎。维也纳神经科医师康斯坦丁·冯·埃科诺莫在1917年详细描述报道了维也纳精神病院的一组病例，临床以长时间昏睡、睡眠障碍、眼肌麻痹，精神障碍如紧张症、激越、强迫行为，以及锥体外系症状如舞蹈症、动眼危象、肌张力障碍和帕金森综合征为特征，首先提出该病是一种独立疾病。1917—1928年本病曾在欧洲及美洲大规模流行，导致约50万人死亡或致残。1930年后全球未再流行，西欧及美国仍有少数散发病例，20世纪80年代Howard 和Lees曾报道4例散发患者。我国解放军总医院曾诊治过2例，至今未见其他报道。

1 病因及发病机制

昏睡性脑炎的病因及发病机制迄今不明。由于最近一次的昏睡性脑炎大流行(1916—1927年)适逢流感流行(1918年)，早期学者如Crookshank等曾提出昏睡性脑炎与流感可能是同一病毒所致。但许多流行病学家及临床医师认为无直接联系，因流感可变性很大，无时间性，且传染性很强，而昏睡性脑炎并无这些特征。Taubenberger等于1997年从流感患者的脑组织标本中未检测到流感病毒R N A，并且还证实流感病毒只能在呼吸系统中复制。因此，昏睡性脑炎并非是由流感病毒直接感染所致。

此外，也没有充分的证据显示昏睡性脑炎由其他病毒感染所致。Lavaditi和Harvier于1920年在死于昏睡性脑炎的患者脑组织中分离出可传播病毒，他们在1922年证实为高度嗜神经性单纯疱疹病毒。但Eiri和Swash于1984年用免疫组化技术，在昏睡性脑炎死亡患者的脑切片中却未发现单纯疱疹病毒抗原。Rail等对8例昏睡性脑炎患者血清及CSF进行某些已知病毒，如流感病毒-A、流感病毒-B、副流感病毒、腺病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒及带状疱疹病毒免疫学研究，未发现阳性反应。

有学者提出免疫介导机制，原因是在患者脑脊液中发现寡克隆带，并且激素治疗部分病例有效。Dale等于2004年报道了一组20例昏睡性脑炎患者，这些患者发病前多患有咽炎，其中65%的患者血清中检测到抗链球菌溶血素O，95%的患者血清中抗基底核神经元抗体阳性，4例患者脑脊液两种抗体均阳性。由于链球菌是咽炎最常见的病原体；公认可引起针对基底核神经元的自身免疫抗体，提出链球菌感染诱发抗基底核神经元抗体可能是这组昏睡性脑炎病例的发病机制。

2 病理

昏睡性脑炎病理变化为非特异性。急性期患者脑组织病变与病毒性脑炎相似。大体脑外观正常或轻度肿胀，无出血和化脓灶。镜下可见血管充血，血管周围可见炎性细胞浸润、神经细胞坏死及神经细胞吞噬现象，黑质、基底核区、脑干(特别是第Ⅳ脑室周围)、小脑Purkinje细胞及动眼神经核最明显，部分也累及大脑皮质或颈髓。慢性期损害区呈不同程度胶质细胞增生，血管周围淋巴细胞呈套样聚集，黑质、中脑蓝斑核神经元外黑色素沉积，有些患者在纹状体、丘脑及下丘脑区可见钙化点。

在脑炎后遗症期，特别是发展成Parkinson综合征的患者，黑质区含色素神经元严重脱失，残余神经元内常出现球形神经纤维缠结，脑干、下丘脑及海马角也有类似发现。这些神经纤维缠结由类似Alzheimer病成对螺旋状微丝组成，存在这种细胞浆内缠结是昏睡性脑炎后Parkinson综合征特征性病变，未发现Parkinson病的典型Lewy小体。

3 临床表现

昏睡性脑炎在春夏季流行，秋冬季明显减少，传播途径尚不明确，可能是通过空气、飞沫经呼吸道传播，推测传染源是患者和带病毒者。发病年龄以10～40岁多见，女性多于男性。病死率极高。通常急性或亚急性起病，病前可有非特异性前驱症状，如发热，头痛及周身不适等类似流感表现。通常以发热、嗜睡及眼球运动障碍起病，或以行为异常及睡眠方式改变为首发症状，也可表现多动、舞蹈和肌张力异常，少数患者起病时仅有脑膜、神经根、脊髓及大脑局灶性定位体征，如偏瘫或癫痫发作等。

患者首先出现嗜睡表现，在工作和进餐时表现昏昏欲睡，有些患者表现行为异常，有时会误认为精神障碍，在未出现典型临床表现和确诊前，患者往往看精神科医师。此以，患者也会被误诊为癫痫和癔症。von Economo收集和观察了上千例昏睡性脑炎病例，按临床表现分为三种临床综合征。

嗜睡性眼肌麻痹综合征：发热、头昏、嗜睡、昏睡、神志恍惚、昏迷、抽搐、癫痫。肢体或脑神经麻痹，常见有双侧眼肌麻痹引起的眼球运动障碍，其他脑神经受累时还可以出现复视、斜视、眼睑下垂、瞳孔扩大或缩小等。

运动功能亢进综合征：面部肌肉僵硬，表情淡漠，兴奋躁动，阵挛或舞蹈症，肌张力障碍，手足徐动。

肌张力障碍运动失调综合征：全身肌肉僵硬、乏力、倦怠、软弱无力、震颤、肌张力障碍、共济失调、行走困难。大多数患者在急性期因为严重并发症而死亡，仅极少数患者能够存活下来，但留有严重的帕金森综合征、吞咽困难、复视等后遗症。

4 辅助检查

4.1 CSF检查 压力可轻度增高，约50%患者CSF白细胞轻、中度增加，病初数周(5～20)×106/L，很少＞500×106/L，以淋巴细胞为主，通常2个月内消失。约50%患者CSF蛋白轻度增加，一般＜1 g/L，蛋白增加可持续到恢复期。部分患者C S F糖含量升高，由于未同时监测外周血糖含量，意义尚难确定。有些患者CSF可检出寡克隆带。

4.2 脑M R I T2W I可见高信号病灶，基底核、中脑、丘脑、大脑脚以及颞叶最常受累。有些病例可见广泛性脑萎缩。部分患者正电子发射计算机断层显像(PET-CT)可见基底核糖高代谢，皮质低代谢。

4.3 EEG 急性期EEG可见非特异性表现，单或双侧大脑广泛δ波或θ波，有些可见局灶性尖波，提示广泛性脑实质损害视觉诱发电位可见皮质传人时间延迟。

5 诊断及鉴别诊断

5.1 诊断 由于缺乏特异性检查手段，昏睡性脑炎诊断主要依据典型临床表现，如嗜睡性眼肌麻痹、运动功能亢进及肌张力障碍运动失调综合征等，除外其他的疾病。

5.2 鉴别诊断 须与各种病毒性脑炎鉴别，病毒性脑炎很少出现锥体外系损害、动眼危象，脑脊液病毒特异性抗体检测以及PCR常可明确病原体。

应除外某些药物，如左旋多巴或其他多巴胺能药物、甲氧氯普胺、神经镇静剂等引起的动眼危象。

与Parkinson病鉴别。昏睡性脑炎后Parkinson综合征的特征是发病早，发生在儿童或青壮年；伴动眼危象，双眼同时向上、向下或向一侧偏斜，为眼外肌痉挛性收缩，持续数分钟至数小时，可伴做鬼脸、扭转痉挛、斜颈、肌阵挛、面肌和呼吸肌抽搐，以及姿势、步态异常，可伴脑炎的神经定位体征如偏瘫等。

6 治疗

目前尚无证明有效的治疗方法。患者应隔离治疗，注意切断呼吸道传播途径。发病初期主要对症处理，精心护理和身体功能维护，常需重症监护治疗。随着病情稳定，还可进行物理疗法、语言障碍纠正疗法、营养支持疗法等改善身体功能。此外，心理疗法和情感疗法也很重要。

由于免疫机制可能在昏睡性脑炎发病中起重要作用，可试用激素治疗、免疫球蛋白治疗及血浆置换，但缺乏前瞻性临床试验。对症治疗可用左旋多巴治疗帕金森症状，氯硝西泮治疗肌阵挛；对有精神症状患者应慎用镇静剂。临床试验已显示丁苯那嗪治疗亨廷顿舞蹈病和舞蹈样动作有效。苯丙胺及硫酸苯丙胺对缓解动眼危象和克服过度睡眠状态有效。

7 预后

大约30%的患者完全康复，30%转为慢性、留有后遗症，病死率为30%。幸存者可遗留 Parkinson综合征、其他运动障碍、精神症状及智能损害。

8 预防

应隔离患者，切断呼吸道传播途径。