中医药治疗慢性心力衰竭的研究进展

彭玉霞 卢桂林 张斌霞

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.江苏省常州市中医医院，江苏 常州 213003）

慢性心力衰竭是各种心脏器质性或功能性疾病导致心功能不全或心功能障碍，从而出现心排血量不能满足机体代谢所需的一类疾病，临床上表现为肺循环淤血、肺循环淤血、器官组织灌注不足［1］。中医学并没有“心衰”这一病名，但根据慢性心衰的症状及体征，其相当于中医学“心悸”“脑痹”“心水”“痰饮”“水肿”等疾病。目前西药治疗慢性心力衰竭，主要以利尿剂、RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、正性肌力药、扩血管药物、抗心力衰竭药物等治疗为主。但长期服西药副作用大，疗效不甚理想。而中医药治疗慢性心衰有多途径、多靶点、副作用小、受众广等优点，本文从病因病机、辨证分型及中药治疗等方面对中医药治疗慢性心衰进行综述。

1 病因病机

中医病因学说起源较早，可追溯到春秋战国时期，重视“审证求因”，把病因分为外感、内伤、病理产物及其他致病因素4个方面。整理和查阅相关文献，董肖等［2］按传统医学将心衰病因分为心脏本身疾病和他脏疾病所致，本脏疾病主要为禀赋不足、外感六淫、内伤七情、饮食失节、药物失宜、过度劳逸、女子胎产耗伤气血津液，他脏所致为心肺疾病久治不愈而致阴阳虚衰，导致心失所养，发为心衰。这和当代医学所论述的心衰病因大致一致。

近2000多年来，中医对心衰的病机论述越来越趋于一致。如《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》［3］指出心衰属本虚标实，致病之本为心气亏虚，病机可概括为“虚””“瘀”“水”，其认可度最高。当代有医家对心衰的病机见解独到且得到广泛认可，如蒋梅先［4］以脏象中“心肾相关”为基础，结合五行生克资换，提出“心肾阳气互资障碍”。张艳教授以治病求本为原则，以三焦论治为着眼点，提出心衰病机“心肺阳气不足、胸阳不振，肝肾阴寒太盛、饮邪停内”［5］。陈新宇教授提出“阳不足，阴有余”是心衰总病机，病位在心，可累及脾、肺、肾等脏，痰湿、水饮、瘀血内生与心衰的发展密切相关［6］。袁国强等［7］从脉络的角度探究，得出气阳虚乏、络瘀水停、络息成积为心衰的病理机制，“气、血、水”病理产物相互影响推动心衰的发生及发展，这与早期神经内分泌系统被激活导致心室重构机理相似。

2 辨证分型

中医对心衰的辨证分型繁多，综合文献来看，多数是以五脏、阴阳、虚实、标本、经络为侧重点。部分学者以心衰病因或心衰危险因素及心脏受累部位等要素进行辨证分型。

《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》［8］总结出慢性心衰的证型为血瘀证，包括气虚、气阴两虚、阳气亏虚，并均可兼痰饮证。蒋梅先［4］根据心衰的慢性稳定期和急性加重期的临床表现，将慢性稳定期分为气阴两虚、气虚血瘀、心肾阳虚、肾精亏损；急性加重期分为痰浊壅肺、心血瘀阻、阳虚水泛、阳虚喘脱。曹贵民教授以心衰病因为出发点，认为本病以虚实夹杂居多，虚以心气虚、心阳虚、肾阳虚、肺气虚为主，虚实夹杂者常为寒饮凝滞、瘀血停留、痰浊壅滞及气机不畅等［9］。花继平等［10］从阳虚论述，将心衰分为心阳虚证、肾阳虚证、心肾阳虚证、脾肾阳虚证。蒋梅先［4］根据心衰病变部位，将心衰分成左、右心衰及全心衰；右心衰分成阳虚饮停、心肝血瘀、心阳欲脱3个证型；左心室分为痰瘀交阻、气虚血瘀、饮凌心肺、心肺气虚、心肾阳虚5个证型；全心衰分成心肾阳虚、饮瘀交阻2个证型。《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》［3］以心衰的高危因素来论述，以ABCD4个阶段进行叙述，A为前心衰阶段，中医证候以原发病证候；B为前临床心衰阶段，中医证候以原发病证候为主，可兼心气虚证；C为临床心衰阶段，以气虚血瘀为主，可出现偏阴或阳虚，也可见饮、痰兼证；D为难治性终末心衰阶段，证候同C类似，病情更重，多见阳虚水饮证。

3 药物治疗

近年来，中医药联合西药常规治疗慢性心衰优势显著，综合文献检索来看，中医药对慢性心衰的治疗以中药汤剂、中成药及中药注射液所占比例最高，其中中药汤剂治疗慢性心衰的随机临床试验所占篇幅最多，研究最为广泛，但文献质量普遍一般，研究仅限于近期观察，其远期疗效及终点事件的发生率尚待进一步临床试验佐证。中成药历史悠久，有胶囊、颗粒、丸、片剂等，但药物间优势不明显，多数以功效论治，少有专治收缩性心力衰竭（SHF）的［11］，而芪苈强心胶囊的研究最多，证据级别较高。中药注射液在改善慢性心衰患者心功能，提高患者生存质量及生存率方面得到广泛的认可，注射液临床研究试验种类较少，但文献级别及评价较高。

3.1 中药汤剂

3.1.1 温阳利水法 姚雯［12］对真武汤加减方联合西药治疗慢性心衰的疗效进行Meta分析，以总有效率、证候积分、左心室射血分数（NYHA）分级、LVEF、6 min步行距离（6MWT）、再住院率为观察指标，临床数据得出真武汤加减方联合西药治疗能够提升对慢性心衰的治疗效果。翁惠园等［13］纳入116例慢性心衰患者进行RCT临床试验，治疗组加用自拟温阳利水通络汤，主要以茯苓、黄芪、附子、猪苓等温阳利水药为主，证明自拟温阳利水通络汤联合西药可降低NT-proBNP水平、减慢心肌纤维化、降低炎症反应水平。

3.1.2 益气活血法 李兆钰等［14］对益气活血法治疗慢性心衰的疗效进行Meta分析，分析结果显示，益气活血法组在改善临床症状及心功能指标上优于对照组。王丁仓等［15］纳入95例慢性心衰患者进行临床试验，治疗后对比两组的心功能指标、心室重构指标水平变化和不良反应发生率，结果益气活血法能够显著提高患者心功能，有效抑制心室重构，安全性高。

3.1.3 益气养阴法 刘颖［16］纳入气阴两虚型慢性心衰患者100例进行随机临床试验，试验组予益气养阴汤联合西药，结果中医单项症状及中医症状积分试验组均优于对照组，其他方面（NYHA、心脏彩超、BNP、NT-ProBNP、6MWT）两组无明显差异。余晓珂等［17］纳入40例慢性心衰患者以观察加味生脉汤联合盐酸贝那普利片治疗慢性心衰对临床疗效、BNP、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）水平的影响，结果表明观察组有效率高于对照组。

3.1.4 益气养心法 宋婷婷等［18］采取腹主动脉缩窄改良术建立慢性心衰大鼠模型，随机分成假手术组、模型组、西药组、中药组，结果表明，益气强心饮能干预模型大鼠的钙敏感受体激活，干扰其心肌细胞凋亡，进而延缓慢性心衰的发生发展，其疗效同西药组。刘晶梅等［19］纳入94例射血分数正常的慢性心衰患者分为中医组及西医组，中医组予参芪益心汤，观察患者治疗前后心脏彩超、NT-proBNP及临床疗效的不同，结果得出，参芪益心汤能改善慢性心衰患者的心功能、增加活动耐受力。

3.1.5 补气通络法 张乾［20］纳入92例慢性心衰合并冠心病的患者进行临床试验，观察LVEF、左室舒张末期内径（LVEDD）、一氧化碳（CO）及证候积分，结论为西药联合补气畅络汤可明显改善患者心功能及临床症状。侯莉等［21］纳入104例气虚血瘀型慢性心衰患者进行试验，观察组予自拟补气通脉饮（以红参、黄芪、葛根等补气通络药为主），两组均有改善患者临床症状、心功能、机体氧化应激反应、心肌损害的效果，观察组效果更显著。

3.2 中成药

3.2.1 益气活血功效中成药 姜婷等［22］对芪苈强心胶囊联合西药治疗慢性心衰的疗效进行Meta分析，检索2010年1月至2014年4月的17篇相关文献，结果显示，在改善慢性心衰患者LVEF、心排血量、NT-proBNP、6 MWT方面芪苈强心胶囊联合西药较单纯应用西药效果好。章轶立等［23］通过对芪参益气滴丸治疗慢性心衰（气虚血瘀证）的Meta分析，结果表明芪参益气滴丸联合西药在改善BNP、LVEF、NYHA、中医证候疗效、6 MWT等方面疗效显著优于常规西药。

3.2.2 益气养阴功效中成药 辛玉等［24］对稳心颗粒治疗慢性心衰合并心房颤动的疗效性及安全性进行Meta分析，结果稳心颗粒联合常规治疗可提高慢性心衰的疗效。张宁［25］纳入64例慢性心衰伴室性心律失常的患者进行随机临床试验，发现参松养心胶囊联合西药可明显提升患者心脏功能，提高心力衰竭合并心房颤动的总有效率。

3.2.3 活血化瘀功效中成药 黄云［26］将120例缺血性心肌病慢性心衰患者随机分为观察组和对照组，观察组在对照组的基础上加入银杏酮酯滴丸治疗，结果表明，观察组患者的心功能指标和NT-proBNP水平均优于对照组。宋瑞娟等［27］纳入100例慢性心衰患者进行随机临床试验，两组治疗均有疗效，观察组优于对照组，冠心康胶囊能够减轻患者全身炎症反应，改善心功能，提高患者生活质量。

除此之外，养心康片［28］、补益强心片［29］、通心络胶囊［30］、通补心宝胶囊［31］、参附益心颗粒［32］、养心生脉颗粒［33］联合西药常规治疗慢性心衰均有很好的疗效。

3.3 中药注射液

3.3.1 黄芪注射液 白福新［34］用黄芪注射液联合美托洛尔治疗慢性心衰患者90例的研究结果表明，黄芪注射液可降低患者左室收缩末期内径（LVESd）、LVEDD、丙二醛（MDA），增加左室短轴缩短率（FS）、一氧化氮（NO）、HO-1，提高6 MWT距离。吴正国等［35］对黄芪注射液治疗慢性心衰进行Meta分析，纳入10篇文献，治疗组总有效率为91.80%，高于对照组的71.39%，且不良反应发生率低，但纳入文献的篇幅较少，质量不高，缺乏大量临床试验的支撑，在临床上的应用仍需进一步探讨。

3.3.2 参麦注射液 孟庐松等［36］纳入108例慢性心衰患者进行参麦注射液联合瑞舒伐他汀对患者炎性因子及心功能影响的临床研究，两组均有效，但观察组在LVEDD和LVESD下降、LVEF和FS上升及改善临床症状上显著优于对照组。李盼等［37］对参附、参麦注射液临床作用的差异进行Meta分析，分析结果显示，参麦注射液可有效改善心衰患者LVEF值及6 min步行距离，更好地控制心衰患者血压，提高患者生活质量。但纳入的临床研究质量较低，需要更大规模的临床试验研究支持。

3.3.3 心脉隆注射液 赵洋等［38］采用心脉隆注射液联合环磷腺苷葡胺进行随机临床试验，纳入98例慢性心衰患者，得出心脉隆注射液联合环磷腺苷葡胺能够抑制心室重塑，改善心肌细胞，促进血流灌注，恢复心功能。刘志强等［39］对心脉隆注射液治疗慢性心衰安全性的Meta分析，总纳入25项研究，18项为RCT，7项为观察性研究。结果共计2 778例患者。结果患者不良反应总发生率及皮肤不良反应发生率试验组均显著高于对照组；在神经系统、循环系统、消化系统、全身性损害及其他不良反应发生率上差异明显，医务人员在临床上应加强对其不良反应的预防和应对。

4 小 结

随着时代的发展，中医药在治疗慢性心衰方面优势越来越明显，在病因病机、辨证分型及中医药治疗方面都得到了迅速的发展，尤其是中药注射液在慢性心衰急性加重期及抢救方面得到临床医务人员的广泛认可［40］。近年来，中医药在治疗慢性心衰方面不断地深入和迅速发展，成果有目共睹，但仍然存在一些问题：正如王永霞等［41］的报告显示，目前加用中药治疗慢性心衰的随机临床试验的文献研究很多，但质量普遍较差，临床随机对照试验的研究设计及方法学不够严谨，RCT各实施步骤均可能产生偏倚，且未明确说明随机临床试验分配序列的产生、方案的隐藏、盲法的实施、对照措施的选择、病例脱落情况及原因，缺乏不良反应事件及终点事件的报道。因此，广大医务人员仍需前赴后继不断努力，争取在慢性心衰的理论基础上取得更大的突破，在临床上开展研究设计、实施步骤更加严谨的，多中心、大样本、高质量、以终点事件为评价的随机对照试验。