“酸甘化阴”法论治变异型心绞痛

李碧霞 石 磊

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

变异型心绞痛（CSA）是指脏层心包下的冠状动脉主干及其主要分支发生一过性收缩，引起血管部分或几乎完全闭塞，导致心肌缺血的一组临床综合征［1］。较之一般心绞痛，变异型心绞痛冠脉解剖常未见显著狭窄，多在静息状态下发作，且疼痛更为剧烈，发作时伴有心电图ST段抬高［2］。扩血管是现代医学的主要治疗方式。变异型心绞痛在中医学文献中虽未直接记载病名，但究其发病机制，可归纳为“胸痹”范畴。近年来关于胸痹的中医药治疗成果颇丰，较之西医疗效显著，且副作用小。但相关临床研究多限于稳定型心绞痛，变异型心绞痛因症状不典型而易被误诊漏诊，中医药涉及较少。“酸甘化阴”法其理论源于《素问·至真要大论》中“司天之气，风淫所胜……以甘缓之，以酸泻之”。理论发展运用于《伤寒论》，以芍药甘草汤为著。至宋代，成无己以“酸以收之，甘以缓之，故酸甘相合，用补阴血”注解了芍药甘草汤，明确指出了酸甘化阴之法。后芍药甘草汤作为酸甘化阴之代表方，被历代医家用于治疗痛症，屡获奇效，笔者将此法运用于变异型心绞痛的治疗，亦发现疗效显著，特此探讨。

1 变异型心绞痛病机——筋脉拘急为标，阴虚热结为本

中医学对于变异型心绞痛的认识主要来源于胸痹，病位在心，病理性质多为本虚标实。邓铁涛认为胸痹责之气血亏虚，久之痰瘀阻滞，导致血脉失畅，不通则痛［3］。唐蜀华提出胸痹以气阴两虚为本，痰瘀热结为标，治当标本兼顾。亦有医家认为，胸痹因其急性发作特点，病位不仅在心，更与肝密切相关［4］。袁海波认为胸痹与心、肝两脏功能失调最为常见，病机责之肝气郁结、气血瘀滞，致心脉不通［5］。张景凤等认为肝主气机，心主血脉，肝气通则心气和，指出肝失疏泄、气机郁滞，最终导致血脉不畅是胸痹发生的主要条件［6-7］。赵艳慧等认为心与肝的关系主要体现在血液与神志方面，肝藏血不足则濡养筋脉失责，肝失疏泄则气郁血滞，久之形成胸痹［8］。笔者认为，变异型心绞痛较之一般心绞痛，多在静息状态下发作，易因情志不畅诱发，与肝脏功能更为密切相关。笔者根据本病筋脉拘急为标，阴虚热结为本的特点，将其病机概述如下。

1.1 筋脉拘急，气血凝滞 血液在脉中正常运行需满足3个条件，即脉管通利、血液充盈、心气充盛，其中脉管通利为心脏供血得以实现的客观条件。脉为血府，是容纳、运输血液之通道，而脉管运输功能的实现受筋经制约。《素问·痿论》云“肝主身之筋膜”，肝主筋，筋为包括肌腱和韧带在内的筋膜，通过收缩、弛张主司关节运动，而冠脉也是通过收缩、弛张维持心脏的供血，继而濡养全身，其功效类似于中医的“筋”，其收缩、弛张功能的正常运行亦以肝血滋养及肝气调达为前提。正如《难经·第十五难》所述“假令心脉急甚者，肝邪于心也”，因急躁易怒等情志致肝失调达，筋脉拘急则突发局部血管痉挛闭塞，即为变异型心绞痛，症见情志不畅诱发、猝然心痛如绞、脘部闷胀等。

1.2 肝阴不足，心失所养 阴血充足为心主血功能得以实现的基础。五行之中，肝与心为母子关系，年老肝阴亏虚，母病及子则心失濡养，血脉失荣，不荣则痛，症见胸痛伴眩晕、目涩、肢麻肉、虚烦不寐等，如《灵枢经·厥病卷五》所言“厥心痛：色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也”。生理功能上，肝主藏血，心主血脉，肝藏血充足、疏泄有度，心行血功能方得以实现，若情志不畅、暗耗阴血，肝血不充则心行血乏源，心脉不畅，发为胸痛伴胁肋胀痛、情志抑郁；另一方面，肝藏魂，心主神，二脏互相为用，维持调节正常情志活动，若肝气郁滞、失于疏泄，心神不守，则出现心烦失眠、易怒易躁等精神症状。

1.3 瘀热互结，厥阴不利 六经之中，心包、肝二脏同属厥阴，同名经经气相通，且肝胆经络循行心区，足厥阴肝经气血不利，累及心包代心受邪，如《本草纲目》所言“足厥阴主风，手厥阴主火，惊癎眩运，皆肝风相火之病”，心经血脉不利，则瘀滞经络。患者于情志所伤，肝郁日久，化火化热，《金匮要略》曰“热之所过，血为之凝滞”，累及心经则心肝火旺，煎灼津血，瘀热痹阻心脉，心气不畅。后世医家对胸痹所论亦以瘀热郁结为要，如国医大师周仲瑛“瘀热论”学说，认为瘀热阻络、经脉不利为其病机［9］；亦有学者认为胸痹急性发作期以“火热壅毒”为要，火热之邪灼伤心络，耗损营血，瘀毒痹阻心脉，造成胸痹本虚标实的病理基础［10］。临床症见胸中刺痛烦热、痛点固定、舌质暗红、舌下脉络怒张等。故综上所论，变异型心绞痛临床特征是因其筋脉拘急为标，阴虚热结为本的病机所致。

2 治疗大法——酸甘化阴

《素问·阴阳应象大论》曰“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，酸主收、涩，属阴，甘主补、和、缓，属阳。理论上酸甘组合具备阴阳两个属性，然甘主和化，助酸入阴，故二者配伍属性偏阴。酸甘合用最早见于《素问》中“以甘缓之，以酸泻之”的配伍方法。而酸甘化阴法源于清代吴鞠通《温病条辨》“复胃阴者，莫若甘寒；复酸味者，酸甘化阴也”。自此后世医家多用酸甘和化之法补益阴血，治疗阴亏血虚之痹证、痛证、燥证等。然究其本质，实乃益阴复阳之大法，临床运用此法治疗变异型心绞痛多有显效，探讨其理论依据，不离酸甘配伍之精妙。故结合胸痹病机特点，从酸甘缓急、酸甘补阴、酸甘凉润讨论分析。

2.1 酸甘缓急 归经上，酸能敛阴柔肝，甘能养阴益脾；性味上，酸主收涩，甘能和缓，故酸甘合用可制肝扶脾，有缓急止痛之效。其中代表方剂芍药甘草汤，为张仲景所创用以治疗伤寒误汗后阴阳俱虚以致脚挛急的缓急止痛名方，历代医家用以治疗脘腹诸痛、神经痛、肢体痛等，疗效显著［11］。现代医学研究亦证明，芍药、甘草合用具有明显的镇痛、解痉作用［12］，与酸甘缓急止痛法不谋而合。故“酸甘缓急”法实以“急则治其标”为其理法依据，以止痛为其要，亦有学者认为酸甘缓急内涵还包括缓急安神、缓急舒筋等［13］。在重用芍药甘草汤基础之上，结合患者症情，若有畏寒、自汗、肢冷等心阳亏虚之症，亦可配伍辛甘之桂枝温心助阳、舒筋通痹。常用酸甘缓急药对有芍药配甘草、芍药配桂枝、芍药配饴糖、芍药配生地黄、五味子配甘草、乌梅配大枣等，可依据病情缓急随症加减。

2.2 酸甘补阴 “夫肝之病，补用酸”，酸味有补肝之效，入肝收敛阴津；“甘润生阴”，甘味入脾胃，补益气血阴阳。正如叶天士所言“酸能敛阴生津，甘药可令津回，酸甘可化阴生液”，故酸甘配伍，土木和合，可共奏滋阴养液之法。酸甘化阴之法所补之“阴”一般认为是精、血等有形津液，然也有医家认为，该法不拘于补“物质之阴”，还兼补“功能之阴”，可改善阴主静的生理状态，有益阴制阳之效，如缓解骨骼肌或内脏平滑肌痉挛等［14］。临床治疗变异型心绞痛，气阴两虚者可用党参、麦冬、五味子等以宗生脉饮益气养阴之意。阴血亏虚者可效仿加减复脉汤中生地黄、桂枝、大枣、阿胶、白芍等酸甘配伍，以达养阴生血、滋阴复脉之效。阴虚风动者可用鳖甲、龟板、芍药、五味子、甘草等取大定风珠补阴息风之意。余随症加减，虚烦失眠者可加酸枣仁、大枣等敛阴安神药；因肝血亏虚至头昏目涩者，则可用牛膝、旱莲草、黑大豆皮以滋养肝肾。

2.3 酸甘凉润 酸能敛阴，甘寒生津，故“酸甘凉润”法即通过酸甘配伍达到滋阴降火的目的。《素问·至真要大论》病机十九条其中之一曰“诸痛痒疮，皆属于心”，胸痹急性发作常伴有胸部刺痛、心烦易恼、口干口苦、汗出等瘀热互结之症。以酸甘凉润之法急泻心火，可用以制约心胸过亢之热邪，以存阴液。国医大师周仲瑛治疗瘀热互搏之胸痹，常以清热、化瘀并用，兼以缓急止痉、宁心安神，常用方剂为犀角地黄汤、黄连阿胶汤等［9］。酸甘凉润法代表方剂如天王补心丹［15］，其中酸枣仁、麦冬、生地黄等甘寒相伍，虚热得清，则心神自安。临床辨证用以治疗变异型心绞痛，虚火内灼为重则选用生地黄、麦冬等养阴降火；心烦血虚则用酸枣仁、甘草等养血清热［16］；痰瘀热结以瓜蒌、枳壳等加减［17］。

3 验案举隅

患某，女性，76岁，退休干部。因“胸闷间作半年，1周内胸痛2次”于2019年2月7日收住入院。患者既往有“高血压病”病史3年，平素口服氨氯地平片控制血压，血压控制尚可，否认“冠心病、糖尿病”等其他慢性疾病。半年前无明显诱因下出现胸闷时作，叹气后觉舒，活动后稍加重。1周前因与人发生口角，突发胸部闷痛，持续时间大约3 min，自舌下含服硝酸甘油片后好转，2 d前清晨无明显诱因下出现胸痛，持续时间大约5 min，舌下含服硝酸甘油片后好转。入院时，患者胸闷隐隐，口干欲饮，纳差，便秘，小便可，舌紫暗有裂纹，苔薄白干，脉细数。查体：心率72次/min，律齐，未闻及明显杂音。辅助检查：血常规、肌钙蛋白未见明显异常；心电图ST-T改变。诊断：1）胸痛待查；2）高血压病。入院后予氨氯地平、曲美他嗪等常规西医治疗。次日清晨卧床时再次胸痛，遥测心电图示ST段压低；冠脉造影乙酰胆碱激发试验阳性。修正诊断：变异型心绞痛。辨病为胸痹，四诊合参后，辨证属肝阴亏虚，瘀热内扰，治以酸甘滋阴，化瘀清热。组方：炒白芍20 g，酸枣仁20 g，炙甘草15 g，枳壳10 g，当归10 g，生地黄10 g，瓜蒌仁10 g，川芎6 g。水煎口服，每日1剂，早晚分服。服药后2日，夜间平卧时胸痛1次，持续时间1 min，疼痛程度较前减轻。效不更方，继服7服巩固治疗后口干、胸闷减轻，胸痛未作，出院嘱患者注意调畅情志，3个月后回访未复发。

按：患者为老年女性，胸闷胸痛时作，辨病属于中医学“胸痹”范畴。患者胸闷半年，伴有口干、便秘，结合舌紫暗有裂纹，苔薄白干，脉细数，属肝阴亏虚之证。久之患体津血耗伤，加之情志不畅，易于恼怒，肝郁化火，煎灼血脉，损伤心络，发为胸痛。虽胸痹病位在心，此病案治疗以敛肝、滋肝、清肝为著。方中重用白芍、酸枣仁、甘草滋阴敛阴、缓急止痛，生地黄、当归清热养血，川芎、枳壳、瓜蒌仁行气化痰，全方酸甘配伍，从肝论治，宗敛阴缓急之法而奏理气止痛、活血通络之功，且患者在情志上予以配合，故疗效显著。

4 结 语

酸甘化阴法理论源远流长，其临床意义不言而喻。随着流行病学的研究推进，近年来在临床上变异型心绞痛愈发被重视，运用“酸甘化阴”法论治颇合该病病机及临床特点。笔者得益于先辈智慧，亦欲突破其在辨证论治下的适用疾病类型，将此法运用于治疗变异型心绞痛，但理论亦诸多不完善之处，待在以后的临床工作中进一步丰富和发展。