吴鞠通治疗疟疾的临床思维方法*

陈天玺 毛雪莹 韩洁茹 陈星燃 姜德友

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

吴鞠通，名瑭，字配珩，今江苏省淮安市人，温病学派四大家之一。吴氏远宗《黄帝内经》、仲景之旨，发扬又可之说，近承叶氏之论，博采百家精华，而成《温病条辨》，创立了以三焦辨证为核心的理法方药完整的温病学辨证论治体系［1］。现查阅文献，将吴鞠通治疗疟疾的临床思维方法整理如下，以飨同道。

1 以病为纲，病证结合

以病为纲，应先明确疾病的概念。《温病条辨》所论温疟，属于疟疾的一种。疟疾作为病名，历经数千年而沿用至今。中医学“疟疾”一词的内涵外延超出了现代医学的认知界定，较为庞杂［2］。狭义之疟疾指感受疟邪、瘴毒引起的，以寒战壮热、休作有时、凌虐于人为临床特点的疾病。广义之疟疾包含非疟邪、瘴毒所致的寒热往来证候。

早在汉代，张仲景《金匮要略》阐述了温疟的证治，其曰“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”［3］。张氏认为温疟指热多寒少、表微寒兼里热的疟疾。温病学的形成与发展，将疟疾纳入温病范畴，赋予了温疟新的含义。《温病条辨·上焦篇》将温疟归为九种温病之一，其曰“温病者，有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟”［4］。吴氏又曰“骨节疼烦，时呕，其脉如平，但热不寒，名曰温疟……但热不寒，或微寒多热，舌干口渴，此乃阴气先伤，阳气独发，名曰瘅疟……舌白渴饮，咳嗽频仍，寒从背起，伏暑所致，名曰肺疟……热多昏狂，谵语烦渴，舌赤中黄，脉弱而数，名曰心疟”［4］。可知，吴氏所论温疟，含义有二：第一，为温热性质显著的一类疟疾的总称，包含温疟、瘅疟、肺疟、心疟等；第二，指热多寒少、表微寒兼里热的疟疾，与《金匮要略》相同。

病与证是决定治疗的两大方面，病是反映疾病发生发展规律的总体特征，而证是对当前阶段疾病病机的分析概括［5］。吴鞠通遵循病证结合的原则，在辨病的基础上辨证，使二者互为经纬。《温病条辨》以三焦为纲论述温病，上焦篇载有温疟一章，中焦篇、下焦篇虽无此章节，却在湿温中附以疟疾的内容，将其作为湿温的四个变证之一。吴氏所论温疟包含以下证候：温疟、瘅疟、肺疟、湿疟、疟邪入阴证、疟邪伤胃证、脾疟、气虚疟、少阳疟、心疟、劳疟、疟母、三阴疟。

2 审机辨治，尤重病位

审机辨治是中医基础与临床的桥梁，体现了中医学的主要特色［5］。审机辨治的要领在于分析病机四要素：病邪、病性、病位、病势［5］。吴鞠通尤其重视病位的辨析，在辨病位的基础上辨病性。吴氏总结前人有关三焦的理论，结合自己对温病的实践体会，赋予了三焦了新的病理概念，创立了三焦辨证理论，以作为温病的辨证纲领［6］。三焦辨证与脏腑辨证，在辨别脏腑病机变化、确定病变部位、病变性质等方面具有相似之处，被称为“温病学中的脏腑辨证”。

疟疾的病位历来是一个争议话题，多数医家主张“疟不离少阳”之说。如清代喻嘉言著《医门法律》，详论了疟疾的病位“疟邪之舍于营卫，正属少阳半表半里”［7］；“谓少阳而兼他经之证，则有之。谓他经而全不涉少阳，则不成其为疟矣”［7］。然而无论是《黄帝内经》或仲景都没有疟必发于肝胆之说，也没有疟不离少阳的论述。喻嘉言、徐灵胎等关于疟不离少阳的观点，在经典著作中是找不到根据的。这种理论对于指导疟疾的辨证论治是有局限性的［8］。

温病诸家对疟疾之病位亦有独特见解。清代叶天士所著《临证指南医案》中虽有从少阳经论治疟疾的医案，但其中更多的是以脏腑定位辨证论治的。王孟英《温热经纬·叶香岩三时伏气外感篇》引叶氏之说，其曰“疟之为病，因暑而发者居多……方书虽有痰、食、寒、热、瘴疠之互异，幼稚之疟，多由脾胃受病”［9］。吴鞠通肯定了叶天士脏腑定位辨治疟疾的思想，不赞成病位局限在少阳一经。如《温病条辨·上焦篇》第53条注文曰“其受之浅者，以加减银翘散清肺与膈中之热，领邪出卫；其受之重者，邪闭心包之窍，则有闭脱之危，故以牛黄丸，清宫城而安君主也”［4］。吴氏根据脏腑的性质、生理病理，论述了温疟邪犯肺卫、热闭心包的证治。其他如肺疟用杏仁汤清宣肺气。如果没有脏腑定位，就不可能提出与此病情完全吻合的治法。病位不局限于少阳一经，为疟疾的三焦辨证提供了理论依据。

3 方证相应，随证更方

方证相应源于张仲景《伤寒杂病论》，后世经众多医家发挥，已成为中医临床思维的重要模式。方证相应系指方剂内的药味及其配伍关系与其针对的证候病机或病理环节之间具有相关性［5］。其强调方与证的契合性，方为证立，方随证转，证以方名。其具体内容有如下几个方面：1）有是证，用是方。方与证之病机完全契合，即当前病证与某方所主治的病因病机相同时，可直接选用该方。张仲景常在原文某证后标以“某方主之”［10］。2）方随证变，随症加减。某方与当前病证的病机不完全契合、有一定差异时，则需对所选方剂进行适当加减，以使化裁后的方剂与病证相符。张仲景常在原文某证后标以“可与”或“宜”，示意此证可用该方加减治疗［10］。3）同证异方，同方异证。方证相应不仅指一方与一证之间的对应关系，有时一证可与多方对应，一方亦可与多证对应。张仲景常在原文某证候标以“主之……亦主之”，或多条原文中均以“同方”主之［5］。

吴鞠通继承和发扬张仲景之说，灵活运用方证相应思维治疟，随证更方。现执简驭繁，以“少阳疟”为例分析如下：《温病条辨·中焦篇》载道“少阳疟如伤寒证者，小柴胡汤主之”［4］。假如疟疾像少阳证一样，先恶寒战栗，后但热不寒，发有定时，恶寒与发热的时间基本相等，必用小柴胡汤和解表里，方与证之病机完全契合。其后又曰“渴甚者，去半夏，加瓜蒌根；脉弦迟者，小柴胡加干姜陈皮汤主之”［4］。此处在少阳疟基础上出现其他症状，小柴胡汤与此证之病机不完全契合，当予以加减变化。若渴甚者，乃热甚伤津，故去辛燥之半夏，加瓜蒌根以生津止渴。迟脉主寒，若脉象弦迟，则为少阳疟疾偏寒。《金匮要略·疟病脉证并治第四》有言“弦迟者多寒”［3］。若表现为发作时恶寒时间较长，发热时间较短，治宜和解表里，温阳散寒，用小柴胡加干姜陈皮汤主治。《温病条辨·中焦篇》亦详细论述了少阳疟偏于阴虚热重的证治，其曰“脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮，少阳疟偏于热重者，青蒿鳖甲汤主之”［4］。吴氏分别选取小柴胡汤与青蒿鳖甲汤为主方治疗少阳疟，体现了同证异方思维。而对其病机加以细分，可知二者有偏寒偏热之差异，故此处同证异方，实为方证相应思维的一种特殊表现。

4 证治举隅

4.1 上焦证 疟疾的上焦证包含：以病机特点命名的温疟、瘅疟；以脏腑命名的心疟、肺疟。以后者为例：心疟和肺疟属于五脏疟，首见于《素问·刺疟》云“肺疟者，令人心寒，寒甚热，热间善惊，如有所见者，刺手太阴、阳明。心疟者，令人烦心甚，欲得清水，反寒多，不甚热，刺手少阴”［11］。吴氏所论肺疟、心疟均与《素问》不甚符合。肺疟，“舌白渴饮，咳嗽频仍，寒从背起”［4］，为暑伏于肺，湿热熏蒸，肺气不利所致，病位尚浅，治以轻宣肺气，透表达邪，方用杏仁汤。心疟，“热多昏狂，谵语烦渴，舌赤中黄，脉弱而数”［4］，此肺中伏邪不解，逆传心包所致，治以辛凉清气凉营，方用加减银翘散。邪比较重者，必兼有秽浊之邪，表现为“舌浊口气重”［4］，治以清心解毒，芳香开窍，方用安宫牛黄丸。

4.2 中焦证 疟疾的中焦证包含湿疟、疮家湿疟、疟邪入阴证、疟邪伤胃证、脾疟、气虚疟、少阳疟等。以湿疟和疮家湿疟为例：宋代陈无择《三因极一病证方论》首载“湿疟”［12］，后世称“暑疟”“湿热疟”。延及明代，秦景明《症因脉治》详述了湿疟的病症特点，其曰“身体重痛，肢节烦疼，呕逆胀满，胸膈不舒，此湿热疟之症也”［13］。迨至清代，《温病条辨·中焦篇》载“舌白脘闷，寒起四末，渴喜热饮，湿蕴之故，名曰湿疟，厚朴草果汤主之”［4］。湿疟为湿邪内停，脾胃升降失常所致，治宜宣利三焦湿邪，佐以温脾散寒，方用厚朴草果汤。疮家即久患疮疡的患者，其患湿疟时忌用辛温发汗法，体现了个体化的中医治则思维。《灵枢经·营卫生会》曰“夺血者无汗，夺汗者无血”［14］。血汗同源，皆化生于中焦，来源于水谷精微，故夺血者治疗时不可再发汗，夺汗者治疗时不可用放血、破血等法再耗其血［15］。汉代张仲景《伤寒论》载“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉”［16］。因疮家本来血虚，复用辛温发汗，必重伤其阴，可使病情恶化，有转成痉病之虞。迨至清代，《温病条辨·中焦篇》言“疮家湿疟，忌用发散，苍术白虎汤加草果主之”［4］。疮家流脓失血必多，多营血不足，又患湿热疟疾，故忌用辛温发汗法。治宜苍术白虎汤加草果，以白虎汤清热，加苍术燥湿，草果温脾燥湿截疟。

4.3 下焦证 疟疾的下焦证包含劳疟、疟母、三阴疟。以三阴疟为例，吴氏分别提出了三阴疟属脾寒和肾寒的证治。《温病条辨·下焦篇》载“太阴三疟，腹胀不渴，呕水，温脾汤主之”［4］。三阴疟疾，属于足太阴脾经者，由于脾虚而寒，健运失权，寒湿停聚，故腹胀不渴，呕吐清水。吴氏运用温脾汤治疗，温阳散寒，利湿截疟。又曰“少阴三疟，久而不愈，形寒嗜卧，舌淡脉微，发时不渴，气血两虚，扶阳汤主之”［4］。三阴疟属肾寒者，是由于心肾交亏，气血两虚。吴氏运用扶阳汤治疗，补督脉扶肾阳，培气血，截疟邪。

5 讨 论

疟疾之治疗应先辨病后辨证，而西医学有效补充了中医学在辨病上的不足。首先，根据镜检能否看到疟原虫，来辨别广义之疟疾与狭义之疟疾。若属广义之疟疾，则应进一步辨明是何病。若属狭义之疟疾，则先施用截疟药物（常山、马鞭草、青蒿等），然后以三焦辨证等方法论治［5］。如今，青蒿素的发明有效提高了疟疾的治疗效果，可用其替代有截疟作用的中药。然而中医的精髓在于辨证论治，在施以截疟药物（青蒿素等）的基础上根据不同证候论治，必将取得更加可观的治疗效果。笔者认为，临床治疗疟疾，应在中医临床思维方法的指导下“洋为中用”，让西医学的先进技术与特色成果服务于中医。