利益相关者理论在慢性病护理中的应用研究进展

晋聪聪，商临萍

利益相关者理论最初应用于企业管理[1-2]，指企业管理者为综合平衡利益攸关方不同利益诉求而进行的管理理论探索与实践。目前已成为卫生管理领域的重要管理工具之一，既提供了完整的利益分析框架，也实现了医疗护理过程中利益群体反馈信息整合。近年来，利益相关者理论在国外慢性病护理领域的应用范围不断拓展，证实该理论的应用对提升护理服务质量、提高患者满意度、促进医护患有效沟通及患者自我健康管理等具有重要意义[3-6]，然而国内将该理论应用于慢性病护理领域的研究尚处于起步阶段。鉴此，本文对利益相关者理论在慢性病护理中的应用研究进行综述，以期为我国创新慢性病护理模式提供新思路。

1 理论概述

1.1理论来源及发展 利益相关者概念由斯坦福学者于1963年最先提出并使用，将其界定为一种团体，认为缺乏该团体支持的组织无法正常运转[1]。此后在管理实践中其内涵不断丰富发展，目前使用较为广泛的概念是Clarke[7]定义的对组织目标有影响或被其影响的个体和群体。随着研究发展使其形成独立的理论分支，最终形成较为完备的利益相关者理论框架[8]。利益相关者理论多被界定为：对各利益相关者特性信息的系统性收集整理分析，包括个体认知度及受影响程度，促使决策者认识到主要利益相关者对组织管理目标实现的重要性，从而做出相应调整改变[9]。该理论随着对美、英等国奉行的传统“股东至上主义”的质疑不断发展[10]。企业管理者通过分析各利益相关者独立或依赖型结构，以确定当前管理层应关注的核心利益相关者[11]，抑或是寻求效益最大化与动态调整，促进企业实现有效管理。20世纪90年代，利益相关者理论应用拓展到了卫生管理领域，其发展研究逐渐与公共政策学、伦理学、社会学等多学科理论研究融合[12]，进一步扩大了该理论的应用范围。如Sunil等[13]提出需要充分关注医院市场发展相关的各利益相关者诉求；Sara等[14]建议对利益相关者实施分层，在此基础上调研其差异化需求，以实现相关卫生决策有效调整。贺庆功[15]则将该理论运用到医患关系改良中，为营造和谐医患氛围提供良好保障。

1.2利益相关者的界定与分类 目前使用较为广泛的界定标准为1998年Clarke[7]所提出：利益相关者是指能够影响组织目标实现，或受组织目标实现过程影响的个体或群体。不同利益相关者对组织管理决策影响及受其影响程度各异。目前国内外对利益相关者分类尚无统一标准，国际上应用较为经典的分类标准包括多锥细分法和米切尔评分法[16]。多锥细分法以不同维度划分，以寻找各自特征差异。Freeman等[7]以利益相关者各自资源差异划分，将其分为所有权利益相关者、经济依赖性利益相关者、社会利益相关者；Clarkson等[17]在1994年提出根据各自承担风险方式的不同将其分为主动和被动利益相关者，1995年又依据其联系紧密性分为首要和次要利益相关者。米切尔评分法是一种动态分类模型，认为利益相关者至少具备3种属性(影响力、合法性和紧急性)中的一种[18]。依据这三种属性对利益相关者实施评分，依据分值将其判定为：①潜在型，只具备3种属性中1种；②预期型，具备其中任意2种；③确定型，同时具备上述3种属性。

1.3利益相关者管理程序 利益相关者管理指管理者以综合平衡组织中各攸关方需求为目标的管理模式[19]。现有利益相关者管理程序主要包括：①识别具体事件主要利益相关者；②判别各利益相关者在事件发生发展中的作用，以明确界定关键或核心利益相关方；③结合现实资源或条件详细分析各方利益诉求及关切；④制定与各攸关方诉求相匹配的个性化决策方案，以达到整体利益综合平衡的预期目标，促进组织服务质量优化及可持续发展。

2 利益相关者理论在慢性病护理中的应用

2.1院内护理管理 由于慢性病周期长，病情反复且迁延不愈，同时受多种并发症长期影响，造成患者及照护者长期沉重的经济、精神负担，院内有效管理对降低患者不良结局风险具有重要意义。Hegney等[20]基于多方利益群体视角，将患有2型糖尿病、高血压和/或稳定型缺血性心脏病患者随机分为对照组与试验组，对照组采取常规护理，试验组实施护士主导的院内慢性病管理，通过深入访谈整合各利益相关者呈现的真实信息，以此促进临床管理决策优化。结果显示试验组患者临床结局与生活质量得分均显著优于对照组，证实护士主导的院内慢性病管理模式具有可行性、可接受性和可持续性，可实现医疗模式改革下利益相关者的合作共赢。Murray等[21]对加拿大四省份的234名各方利益相关者实施定性研究(45 min半结构式访谈)与定量研究(15 min问卷调查)相结合的教育需求评估，以寻求各方利益综合平衡最大化为目标，探讨分析哮喘患者院内护理中次优区域差距程度产生的根本原因与潜在解决方案。研究结果明确了哮喘患者院内护理中的5个次优领域，并针对性分析该领域现存发展障碍及原因，为完善未来继续医学教育提供了有效证据，利于实现医疗系统有限资源的充分利用，以为哮喘患者提供最佳护理服务。Pugh等[22]采用叙事综合系统回顾的实证研究，整理分析儿童慢性病院内早期饮食管理中多方利益群体观点，强调将早期饮食干预纳入慢性病管理策略中，以期为慢性病管理决策提供新视角，实现多学科协同效应。该理论在儿童慢性病领域中的不断应用，逐步替代了以往传统单方决策模式，充分纳入各利益攸关方意见与建议，为更新儿童慢性病管理实践提供了有益参考，带动了患儿及其照护者协同参与患儿健康管理的积极性，以促成患儿早期康复。

利益相关者理论作为一种新型管理工具，在慢性病患者住院诊疗阶段可发挥关键性指导作用。尊重不同立场的利益相关者意见，充分实现多方参与疾病决策的理想目标，协同促进患者健康结局的良性转归，提高院内护理效率。然而，国内目前尚未将该理论应用于慢性病患者住院期间的护理，现有临床决策模式仍以患者“被动式参与”为主，亟待开展该理论在慢性病院内护理管理中的应用研究。

2.2院外健康管理与社区支持

2.2.1社区康复护理 国外利益相关者理论在慢性病社区管理中的应用，助力了社区护理功能的有效发挥。van Boekel等[23]系统回顾老年痴呆患者各利益攸关方在社区智能技术使用方面的需求、期望、态度、可行性和使用障碍，结合三位一体模型分析各利益群体观点差异，结果显示利益攸关方共同认知包括社区智能技术在老年痴呆患者特殊人群中的易用性、稳定性与灵活性及隐私保护等；其中照护者肯定智能技术使用中安全性、经济性的重要意义；社区专业人员则注重其对老年痴呆患者监测督导实施的改善作用，增进多方互动。利益相关者理论的应用可形成全方位、多层次的综合利益网，对实现慢性病护理精准决策具有重要参考价值。Carello等[24]关注家庭护理中护患分配问题，肯定各利益相关者需求冲突存在的合理性，通过深度访谈明确了各方不同利益诉求：患者寻求高质量服务、社区护士需要合理的工作分配、管理层希望降低成本等。综合协调后构建出处理家庭护理中护患分配问题的数学模型，通过多标准优化方式研究利益相关者目标诉求之间的互相关联、互相影响。结果显示该模型的运用既解决了护患分配中的潜在利益冲突，也减轻了家庭照护者负担，促进了家庭护理模式优化提升。Hinton等[25]基于老年男性抑郁利益攸关方视角，通过深入访谈描述利益相关方对家庭成员积极参与老年男性抑郁症治疗护理中面临的挑战及潜在解决策略，有序编码分析结果显示出4个核心挑战主题：选择正确时间鼓励患者参与、保持患者自主意识、管理患者隐私问题、协调家庭关系紧张，最终整合各方反馈拟定出切实可行建议。研究证实，与各攸关方核心利益诉求相匹配的诊疗护理方案更容易推行，有效弥补了当前老年男性抑郁诊疗中的不足，充分发挥家庭护理功能。

利益相关者理论在国外慢性病社区护理中应用已相对成熟。目前我国整体社区功能尚未得到充分发挥，利益相关者理论在社区中的合理应用，可促使社区卫生管理者及保健人员明确当前社区护理实践中的促进与障碍因素，切实以患者需求及家庭实际医疗消费能力为基准制定或实施政策调整，提高社区护理服务质量，促进我国社区护理体系趋向完善。

2.2.2终末期姑息照护 姑息照护通过对终末期患者实施综合评估，借助多学科协作改善患者疾病症状感知。研究证实，有效的姑息护理服务能够显著改善患者症状负担，缓解其抑郁情绪，缩短住院时间，提高患者终末期生活质量[26-28]。国外学者将该理论运用于家庭姑息护理服务实践中，在有效拓展护理范围的同时，促进了护理服务水平提升。Bone等[29]以评估家庭姑息护理及治疗方案决策服务中的未满足需求为目标，通过定性研究设计收集家庭姑息护理服务利益攸关方反馈信息，综合各利益群体观点提出当前家庭姑息护理服务面临的优势与挑战。研究显示最终提炼出终末期姑息照护中五个优势类别及挑战准则。利益相关者理论在家庭姑息护理服务中的应用，促使管理者更加明确现存促进与障碍因素，为精准决策干预提供重要依据，促进家庭姑息护理服务整体实施环境改善。Johnston等[30]对癌症患者、护理人员、卫生保健管理人员、肿瘤学家和社区卫生工作者等利益群体实施半结构访谈与焦点小组访谈，以明确各方对使用社区卫生工作者改善癌症患者姑息治疗的观点，结果显示，与文化相适应的姑息治疗干预对改善晚期癌症患者生活质量具有重要意义。De Marchis等[31]，提出现有丧亲支持服务倾向于临时提供，缺乏对丧亲风险及丧亲后需求的标准评估。因此该研究基于开发丧亲风险评估模型，界定核心利益相关方后，广泛征集各利益群体反馈信息，针对性探讨姑息治疗服务中丧亲风险评估相关实践问题。研究证实现有支持措施不适用于姑息治疗中丧亲风险评估，以各群体核心利益诉求为主体的丧亲风险评估模型才最具有参考价值。

国内学者也初步开展了姑息护理治疗服务的应用研究，但尚未发展成熟。傅亮[32]描述分析艾滋病护理利益相关人群对艾滋病临床护理实践现状的观点与建议，为制定艾滋病护理实践指南提供了循证依据，提高了艾滋病终末期患者生活质量及护理服务质量。朱婷婷等[33]从预立医疗照护计划接受者和提供者视角阐述预立医疗照护计划利益相关者评估工具特异性及应用发展，促进了我国安宁疗护研究体系的进一步发展完善。王乙舒等[34]在肿瘤患者人文关怀中倡导实施医-护-社工一体化模式，充分纳入并分析各群体实际利益诉求，以满足其利益关切为中心，实现慢性病患者人文关怀服务优化，结果证实该理论支撑下的多方参与模式对提高患者生活质量，优化护理服务具有重要意义。但由于我国国情及长期传统文化因素限制，姑息护理仍面临诸多现实问题。利益相关者理论在国外该领域中的成功应用可为我国相关研究开展提供重要参考，如制定简短的患者死亡前护理人员丧亲风险自我报告衡量标准，以此实现早期干预，并允许工作人员继续关注患者护理，减轻护理人员和姑息护理服务实施者负担。

3 展望

利益相关者理论已在国外慢性病护理领域推广应用，且临床收效显著。目前我国针对该理论的相关研究及应用尚处于起步阶段，可以借鉴国外现有研究基础，探寻与国情相适应基于护理结局的利益相关者理论体系及应用研究，以完善现有慢性病护理体系。

3.1拓展利益相关者管理理论 在慢性病护理领域的应用研究随着人口老龄化加剧，人类疾病谱的改变，慢性病管理已成为我国医疗卫生系统面临的严峻挑战。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出在2030年基本实现高血压、糖尿病患者的全方位干预管理，要逐步实现全人群、全生命周期的慢性病管理[35]。利益相关者理论在慢性病护理中可充分反馈各方利益诉求，更新完善慢性病护理框架，改善患者生活质量，提高患者及其家庭参与积极性，促进以患者为中心的医疗护理模式发展完善。目前，我国尚未开展该理论在慢性病护理领域的应用研究。慢性病已成为我国老年群体健康预期寿命的重要威胁，因此，我国需要在老龄化的严峻挑战下积极转变慢性病管理思路，明确利益攸关方实际诉求，形成全方位、多方协同联动的健康管理模式，通过早期预防、自我管理实现对慢性病人群的准确筛选。

3.2重视高质量循证依据的系统性分析 总结利益相关者理论基于护理实践中各类护理结局下不同利益诉求及关切，重点关注各种相关方在利益博弈过程中对组织产生的影响，试图通过协调、整合各方反馈意见及建议后寻求现有政策或调整管理方案，以实现最大化利益均衡分配的组织目标。该理论为解决护理实践中复杂问题提供了一种全面反馈、综合分析的新视角。同时，该理论关注护患方协同参与，利于发展和谐护患关系。目前国外关于利益相关者管理理论研究及应用已较成熟，形成多学科管理理论互相借鉴融合在护理领域中实践应用，但尚缺乏反馈信息与循证证据的整合，基于循证依据的系统性分析尚需进一步研究。

3.3强化基于利益相关者视角的综合干预研究 目前，国内外针对慢性病的管理模式与干预手段趋于单一化，重视疾病短期症状改善而忽视对患者的整体干预。目前国内外尚未开展针对慢性病患者利益攸关方的综合干预研究，这为未来相关研究提供了一个重要的发展方向。基于利益相关者视角下整合各方实际利益诉求，并试图寻求与各方实际需求相匹配的最佳综合平衡点，以此制定整体化干预方案，以协调当前慢性病管理中潜在的利益冲突，优化慢性病管理流程，提高护理管理效率，促进整体化护理服务的应用延伸，实现对慢性病患者的精准干预。