CAR-T序贯治疗难治/复发B细胞恶性肿瘤患者不良反应的护理

2020-01-13 13:57徐丽万滢阮海涛丁迎春
护理学杂志 2020年23期
关键词:回输监测细胞

徐丽,万滢,阮海涛,丁迎春

嵌合抗原受体技术(Chimeric Antigen Receptor,CAR)自首次应用于临床试验以来备受关注,基于系列不同肿瘤表面抗原设计重组的CAR-T细胞在体内外显示良好的抗肿瘤效应,尤其是靶向CD19 CAR-T细胞已经在B细胞恶性肿瘤/白血病的临床受试者中取得显著疗效[1]。我科2016年3月至2018年1月开展了89例CAR19/22 T细胞序贯输注治疗难治/复发B细胞恶性肿瘤患者的临床研究,护理人员加强对患者治疗不良反应的观察及护理,取得较好效果,护理报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 89例患者中,难治/复发B细胞急性淋巴细胞白血病(r/r B-ALL)51例,难治/复发B细胞非霍奇金淋巴瘤(r/r B-NHL)38例。在51例r/r B-ALL患者中,男32例,女19例;年龄9~62岁,中位年龄27岁;原发难治5例;一次复发29例,二次复发8例,三次复发9例;12例曾经接受造血干细胞移植;中枢神经系统病变1级44例,2级7例。在38例r/r B-NHL患者中,男22例,女16例;年龄17~71岁,中位年龄47岁;原发难治15例;一次复发11例,二次复发4例,三次复发8例;6例曾经接受造血干细胞移植;中枢神经系统病变1级37例,2级1例。

1.2治疗方法

1.2.1细胞采集及非清髓性预处理 患者签署知情同意书,完成一系列检查。于-10 d采集外周静脉血全血或使用血细胞分离机单采单个核细胞,在4℃条件下转运至中心实验室。转染及活化扩增CAR-T细胞需7~10 d。患者在-4 d开始预处理,连续3 d(-4~-2 d)氟达拉滨输注,25 mg/(m2·d),静脉滴注30 min;在-2 d接受单剂量环磷酰胺输注,900 mg/(m2·d)或60 mg/(kg·d),静脉滴注60 min。

1.2.2回输CAR-T细胞 患者于第0天使用普通输液器回输CAR-T细胞,30 min左右完成回输。CAR19和CAR22 T细胞分别以2个分剂量给予,并从第0天起连续几天输入。回输剂量根据患者疾病情况及CAR-T细胞体外制备情况决定,一般情况下,B-ALL患者接受(2.6±1.5)×106/kg CAR19 T细胞及(2.7±1.2)×106/kg CAR22 T细胞,B-NHL患者接受(5.1±2.1)×106/kg CAR19 T细胞和(5.3±2.4)×106/kg CAR22 T细胞。

1.3结果 r/r B-ALL 51例,随访1.3~33.3个月,中位数16.7个月,无进展生存中位数为13.6个月,整体存活期为31.0个月。r/r B-NHL 38例,随访0.4~27.4个月,中位数14.4个月,无进展生存中位数为9.9个月,整体存活期为18.0个月。本组89例患者第1个月内均出现血液学毒性(≥3级),主要表现为各类血细胞减少;其中85例出现细胞因子释放综合征(Cytokine Release Syndrome,CRS),12例出现CAR-T相关性脑病(CAR-T cell-related Encephalopathy Syndrome,CRES),均为可逆性,经对症处理,均好转或症状被有效控制。

2 护理

CAR-T疗法中的不良反应发生率相对较高,但大部分可控,一般可自行缓解或经对症治疗后缓解。患者回输CAR-T的过程中及回输后随访期间,均应密切关注不良反应的发生情况,住院期间应配备急救设备,发生不良反应时积极处理。

2.1病情监测 科室建立每例CAR-T患者病情观察记录单,内容包括生命体征、血常规、血生化、炎性标志物、神志观察及处理等项目,每班次观察记录,动态、全面、综合地掌握患者病情。①患者回输CAR-T过程中及回输后当天,密切关注生命体征的情况,1次/2 h[2]。输注期间配备急救设备,予以心电监护,持续监测至全部CAR-T输注完毕24 h无异常为止。②密切观察体温变化,1次/6 h[3],必要时1次/2 h。③配合医生进行每日体格检查,包括一般状况、全身皮肤、浅表淋巴结、肝脾和腹部肿块触诊等,及时了解疾病转归及进展情况。④每班观察患者的神志、有无出血倾向及头晕、乏力等情况,及时发现不良反应的潜在隐患,提前干预处理。⑤动态监测患者安全性及动力学指标。安全性指标检测包括血常规、血生化、凝血功能、细胞因子水平、铁蛋白及C-反应蛋白(CRP),动力学指标监测包括外周血CAR-T细胞及慢病毒体内拷贝数(q-PCR)等。

2.2血液学毒性的护理 本组89例患者均出现不同程度的血细胞减少,其中有19例出现肺部感染。①遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子皮下注射,粒细胞减少并发热,遵医嘱予广谱抗生素,并积极进行病原学检查。②指导患者做好口腔及肛门的清洁卫生,责任护士每日评估患者口腔黏膜及肛周感染发生情况,每周对患者进行鼻前庭、口咽部、肛周及深静脉置管处微生物培养,及时发现感染灶,按照集束化措施干预处理。③患者入住洁净屏或无菌病房行保护性隔离,严格探视管理制度及消毒隔离制度,保持环境安静、舒适、空气新鲜,温度18~20℃,湿度60%左右,给予充分的水分以保证呼吸道黏膜的湿润。④工作人员严格遵守无菌原则,严密监测患者体温的变化,遵医嘱不定期多次多部位进行血培养采样,动态监测血常规数值。⑤对于贫血及血小板减少的患者,注意观察有无疲乏无力症状,防止出血及晕厥,每班次落实跌倒风险管理,必要时遵医嘱输注血小板及红细胞。

2.3CRS护理

本组89例患者中有85例出现CRS,其中66例为低级别,19例为高级别,发生时间为回输CAR-T细胞后0~21 d。低级别CRS表现为一过性的发热、疲劳、肌痛、恶心等,常可自行缓解,临床只给予对症支持治疗。高级别CRS表现为呼吸困难、渗漏综合征、急性肾衰竭、多脏器功能衰竭及抽搐、癫痫、神经精神异常等表现,医护人员须严密监测及时处理,避免病情出现不可逆进展。

2.3.1低级别CRS护理 发热是CRS最早也是最常见的表现,本组患者均在回输CAR-T细胞后0~3 d出现发热,多为高热且持续时间长,持续发热时间最长达15 d,给予物理降温与非甾体消炎药对症处理,体温均能控制。密切监测患者体温变化,积极配合医生给予退热处理,控制体温于39℃以下,避免持续高热对脑组织及其他组织的损伤。发热时需留取CRP、PCT、铁蛋白、细胞因子及血培养等标本,并提醒医生与感染性发热鉴别。本组低级别CRS患者经过临床对症处理均好转。

2.3.2高级别CRS护理 高级别CRS的出现极易诱发巨噬细胞活化综合征(MAS)[4],主要表现为血清铁蛋白平增高、全血细胞减少、发热、电解质紊乱、凝血功能异常及噬血现象。护理人员及时完成相关检验项目的采集及监测,配合医生维持患者电解质酸碱平衡,纠正凝血功能,纠正多脏器功能衰竭,积极控制感染,遵医嘱使用免疫抑制剂、糖皮质激素及免疫球蛋白等治疗。予以雅美罗(托珠单抗)和/或糖皮质激素治疗,严格掌握使用剂量、时间及方法,并注意观察药物疗效及不良反应。雅美罗最高剂量不超过800 mg,静脉滴注>1 h。使用雅美罗后24 h内症状无改善即开始使用糖皮质激素,直到CRS降至1级及以下,然后逐渐减量。本组89例患者中71例出现APTT延长,12例出现纤维蛋白原减少,44例出现低血钾,血液学症状明显,通过积极的治疗及护理,19例高级别CRS患者均未发生MAS。

2.4CAR-T相关性脑病的护理 CRES根据症状程度,分为4个等级,本组89例患者中有12例患者出现CRES,其中11例为1级,1例为3级。主要表现为意识模糊、幻觉、谵妄、烦躁、迟钝、抽搐、感觉及运动障碍,均为可逆性。①护士熟练掌握CRES高风险发生的时机及高风险因素,对在预处理结束后、出现高级别CRS时、持续不退的高热时、使用雅美罗治疗CRS时以及之前存在中枢神经系统病变[6-7]的患者,每班使用对CRES等级评估表对患者进行观察与判断,尤其注意神志、意识及性格行为的改变,班班落实交班,并随时观察处理后的疗效及转归。②对1例发生3级CRES的患者抬高床头30°避免误吸,每班观察意识及瞳孔情况,床边备好开口器、压舌板及牙垫,防止舌咬伤。做好各种护理风险评估,如预防跌倒/坠床、预防管道滑脱等,并在其癫痫发作时进行保护性约束。本组12例发生CRES的患者病情均得到控制,未发生跌倒/坠床等不良事件。

2.5脱靶毒性的护理 靶向CD19 CAR-T细胞对肿瘤B细胞杀伤的同时也会对正常组织造成损伤,引起脱靶毒性,导致B淋巴细胞消减[8-10]。本组89例患者均存在4级淋巴细胞减少及丙种球蛋白缺乏血症。①遵医嘱正确使用丙种球蛋白静脉滴注,动态监测IgG水平,并做好药物疗效及不良反应的观察。②护理人员加强识别患者机会性感染的风险,住院期间指导患者落实各项感染防护措施,注意观察口腔、肛周、皮肤及肺部感染情况。③由于CAR-T细胞输注后患者B细胞消减持续时间长,免疫能力下降,护理人员加强患者在随访居家期间的自我护理指导,做好保暖,注意饮食清洁卫生,以防出现感染且不易控制。

2.6心理支持及健康教育 ①建立CAR-T患者管理团队,纳入所有CAR-T患者,由专病护士全程管理。专病管理护士按照CAR-T治疗患者临床护理路径,分别在入院当天、CAR-T治疗评估阶段、T细胞采集阶段、预处理阶段、CAR-T细胞回输阶段、CAR-T回输后病情观察阶段及出院当天,进行不同阶段的针对性教育,并发放CAR-T治疗患者健康教育手册,方便其自我学习。②专病管理护士通过与患者交谈收集信息,如患者对预后、专归的关注度;经费及支持系统;核心家庭及原生家庭系统关系;社会适应能力等,建立护患信任关系,采用心情温度计识别其不良情绪风险因素,按评估的轻度、中度、重度等级进行医疗护理及支持系统干预。③充分发挥科室病友志愿者团队的作用,通过同伴教育的力量,予以患者更多的信心与鼓励。本组患者治疗时间长、费用高,不良反应较多,心理负担较重,通过科室的各项系统的管理及干预,患者能以良好的心理状态积极配合治疗护理。

综上所述,CAR-T治疗过程中不良反应较多且复杂,护理过程中需重视和完善专科护理评估,关注高危因素,并进行个性化追踪管理,提高患者的治疗效果和生活质量。

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