EuroSCORE Ⅱ在心脏手术患者风险预测中的应用进展

彭志杭，吴英，王钰，邹继华

准确评估心脏手术后风险分层，有助于医护人员加强围术期的监测和护理，对于缩短心脏手术后患者ICU住院时间，降低其术后并发症和病死率具有重要意义。目前广泛采用的心脏外科风险评估系统或风险预测模型包括克利夫兰风险评分系统(CCS)、加拿大安大略省风险评分系统(OPR)、欧洲心脏手术风险评分系统(European System for Cardiac Opera-tive Risk Evaluation，EuroSCORE)、新版欧洲心脏手术风险评分系统(EuroSCORE Ⅱ)、美国心脏协会风险评分系统(STS)及我国冠状动脉旁路移植术风险评分系统(SinoSCORE)等。EuroSCORE Ⅱ是目前国际广泛应用的心脏手术风险评估工具，对术后病死率、术后并发症及ICU住院时间等有较好的预测作用[1]。本文对EuroSCORE Ⅱ在临床的应用研究进展进行综述，旨在为临床有效评估心脏手术后风险，采取针对性的措施降低风险提供参考。

1 概述

1.1EuroSCORE Ⅱ的发展 EuroSCORE在1999年由Nashef等[2]首次提出，是基于欧洲心脏手术后患者的数据分析，筛选出与病死率相关高危因素，以此建立以客观危险因素为基础的EuroSCOREAddi-tive模型，是一种简单、有效的预测工具，主要用于心脏外科手术病死率的预测。内容包括：患者相关因素(9项)、心脏相关因素(4项)、手术相关因素(4项)，共17项，总分0～39分。风险分层：低危1～2分，中危3～5分，高危≥6分，所对应的手术死亡率分别为0.8%，3.0%，11.2%[2]。EuroSCORE自应用以来，研究者发现其往往低估了高风险患者手术后的死亡风险。因此，在2003年Roques等[3]应用相同的危险因素，通过Logistic回归方程计算病死率，建立了EuroSCORE的Logistic模型，并证实其更适用于高危患者的死亡风险预测。

随着心脏手术技术的发展、围术期管理水平的提高及手术预后结果等变化，发现EuroSCORE高估或低估了术后病死率，其预测效能已有所降低[4-5]。因此，Nashef等[6]继续对欧洲43个国家154所医院22 381例心脏手术患者的预后开展深入研究，构建并测试Logistic回归风险模型，在保留良好校准度的基础上，修正了肾损害的评估指标，采用肌酐清除率替代血肌酐浓度；神经系统功能障碍改为严重活动障碍；增加了糖尿病、心功能分级指标；删减了心肌梗死后室间隔穿孔指标，于2012年推出新版的欧洲心脏手术风险评估模型，即EuroSCORE Ⅱ。EuroSCORE Ⅱ是一种在线评估工具(http://www.euroscore.org/calc.html)，目前已被广泛应用于心脏手术患者术后死亡风险预测，也用于心脏手术后并发症及ICU住院时间的预测。

1.2EuroSCORE Ⅱ的内容及评估方法 EuroSCORE Ⅱ包括18项危险因素：①患者相关因素(10项)，包括年龄、性别、肾功能损害、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术史、慢性肺疾病、活动性心内膜炎、术前危重状态、糖尿病用胰岛素治疗；②心脏相关因素(5项)，包括心功能分级、不稳定心绞痛、左心室功能、近期心肌梗死，肺动脉收缩压；③手术相关因素(3项)，包括急诊手术、冠状动脉旁路移植术(CABG)合并其他心脏手术、胸主动脉手术。医护人员对患者危险因素评估后，在EuroSCORE Ⅱ评估工具的选项中选择“yes”或“no”或勾选相应选项后，点击“calculate”，可即刻计算出患者心脏手术后死亡发生的风险。EuroSCORE Ⅱ相比EuroSCORE，术后死亡风险预测的校准度更高，且具有操作简便、快捷等特点，外科医生和ICU护士可在掌上电脑和手机上及时、快速地进行风险评估。

2 EuroSCORE Ⅱ的临床应用

2.1对冠状动脉旁路移植术(CABG)患者的死亡风险预测 EuroSCORE Ⅱ广泛应用于单纯CABG手术风险预测。Hogervorst等[7]对1 059例单纯CABG手术患者进行死亡风险预测，预测值(1.4%)与实际院内病死率(1.2%)非常接近，显示该评分系统有较好的识别度(AUC=0.884，95%CI：0.809～0.958)。还有研究发现，EuroSCORE Ⅱ有良好的识别度，可用于单纯CABG手术的风险预测(AUC均大于0.8)[8-9]。在我国EuroSCORE Ⅱ对CABG患者住院死亡风险预测表现不同。Bai等[10]采用EuroSCORE Ⅱ和SinoSCORE分别对CABG患者进行心血管风险分层并预测院内病死率，结果发现EuroSCORE Ⅱ对术后病死率预测准确性更高。Shan等[11]采用EuroSCORE Ⅱ对华东地区单纯CABG患者死亡风险预测结果低于实际病死率，而模型识别度(AUC=0.76)较好。在分组预测中，对<70岁年龄组的患者病死率预测值与实际病死率非常接近(1.18%和1.38%)，预测价值较高；但对≥70岁年龄组患者的预测值则低于实际病死率(2.21%和4.82%)，风险识别度表现不佳(AUC=0.640)。在单纯CABG的高龄患者中EuroSCORE Ⅱ存在低估死亡风险情况，其原因可能与老年患者多存在慢性基础疾病及主要器官功能减退，对手术的耐受能力下降有关，从而导致死亡风险增高。EuroSCORE Ⅱ对我国CABG高龄手术患者的风险预测还有待进一步研究。

此外，衰弱状态近年来逐渐被心脏外科研究者所关注，被认为会增加术后并发症的风险，降低生活质量，也被用于术后风险预测[12]。Reichart等[13]对单纯CABG患者进行临床衰弱评分(Clinical Frailty Scale，CFS)，认为CFS是预测术后患者院内30 d病死率的独立预测因子。EuroSCORE Ⅱ与CFS联合应用对院内30 d病死率的预测效能(AUC=0.809)显著优于单独使用(AUC=0.781)，表明EuroSCORE Ⅱ与其他预测因子联合应用可以提高风险预测能力。

2.2对心脏瓣膜手术患者的死亡风险预测 Duch-nowski等[14]研究预测了428例主动脉瓣置换术(AVR)患者术后30 d和1年的死亡风险，并检验其预测效能，结果显示术后30 d(AUC=0.859)和术后1年(AUC=0.865)的识别度均在0.8以上，预测术后病死率与实际病死率基本一致，说明EuroSCORE Ⅱ在AVR手术患者术后死亡风险预测方面均有令人满意的效果。Rosa等[15]对经导管主动脉瓣置入术(TAVI)患者术后30 d的病死率预测时，同样具有满意的判别和校正作用(AUC=0.77)。

我国学者分别对单纯二尖瓣和主动脉瓣置换术患者进行院内病死率预测，研究结果均显示EuroSCORE Ⅱ对心脏瓣膜置换术患者术后病死率预测的准确性较高，与其他预测模型相比有较好识别度和校准度[16-17]。Wang等[18]在上海对4个心脏外科中心进行单瓣膜和多瓣膜心脏手术患者进行风险评分，并检验模型识别能力，结果发现EuroSCORE Ⅱ对单瓣膜手术患者的预后有较准确的预测(AUC=0.704)，而对接受多瓣膜手术的患者风险预测不精确。其原因可能与病变的程度、手术的复杂性及术后并发症有关。故EuroSCORE Ⅱ可能不适用于多瓣膜手术患者术后死亡风险预测。

EuroSCORE Ⅱ分别与红细胞(RBC)计数[19]、红细胞分布宽度(RDW)[20]联合应用显著提高了对心脏瓣膜手术后30 d死亡风险预测效能(AUC=0.827;AUC=0.900)。RBC是心脏瓣膜置换或修复术后死亡的独立预测因子，说明EuroSCORE Ⅱ与其他预测因子联合使用有助于提高预测效能。

2.3对CABG联合心瓣膜手术患者的死亡风险预测 因患者病情需要，临床常采用CABG联合瓣膜手术进行治疗，包括CABG+AVR，CABG+二尖瓣成形术(MVP)，CABG+胸主动脉腔内修复术(TEVAR)等。Wang等[21]对450例CABG+AVR联合手术患者进行死亡风险评估，实际病死率为6.4%，EuroSCORE Ⅱ预测值为6.6%，二者基本一致，预测准确率高于EuroSCORE(12.5%)和STS(5.5%)。Osnabrugge等[22]通过对3 480例CABG+AVR联合手术患者术后死亡风险预测模型效能检验，结果显示EuroSCORE Ⅱ可作为CABG+AVR心脏联合手术患者死亡风险预测的合理选择(AUC=0.72)。Singh等[23]运用EuroSCORE Ⅱ对单纯CABG手术和CABG联合瓣膜手术患者术后死亡风险预测校能检验显示，对单纯CABG手术有极强的预测效能(AUC=0.934，H-L拟合优度检验：P=0.848)，对CABG联合心瓣膜手术的预测能力也较好(AUC=0.748，H-L拟合优度检验：P=0.200)，但较单纯CABG手术患者死亡风险预测效能稍弱。

2.4对胸主动脉手术患者的死亡风险预测 EuroSCORE Ⅱ可以预测胸主动脉手术后患者死亡风险。Takahiro等[24]选取461例胸主动脉手术患者，根据Additive EuroSCORE评分分为低危、中危和高危组，采用Additive EuroSCORE、Logistic EuroSCORE和EuroSCORE Ⅱ对各组和总体术后病死率进行预测，仅EuroSCORE Ⅱ的预测值(1.6%、5.2%、18.5%、7.4%)与实际病死率较接近，且AUC>0.75，其他两种评分系统均高估了死亡风险。因此，EuroSCORE Ⅱ对胸主动脉手术患者病死率的预测效能优于Additive EuroSCORE、Logistic EuroSCORE。

2.5对心脏手术患者术后并发症及ICU住院时间的预测 EuroSCORE Ⅱ对心脏手术后并发症的发生有预测作用。Wang等[25]使用EuroSCORE Ⅱ判别术后并发症风险，其中对于术后急性呼吸窘迫综合征(AUC=0.75)和机械通气时间延长(AUC=0.70)的识别度较好，但对于急性肾功能衰竭(AUC=0.65)预测力较差。梁克[26]对心瓣膜手术患者的研究显示，EuroSCORE Ⅱ对术后病死率、急性呼吸窘迫综合征及急性肾功能衰竭的识别度和校准度良好(AUC>0.75，H-L拟合优度检验：P>0.05)，但对于心律失常、脑卒中、多器官功能障碍、低心排综合征等并发症的预测识别度较低(ACU<0.75，H-L拟合优度检验：P<0.05)，说明EuroSCORE Ⅱ对心脏术后部分并发症预测效果良好。

EuroSCORE Ⅱ对心脏手术后ICU住院时间的预测。Nezic等[27]对心脏手术患者术后ICU>2 d和>5 d分别进行预测，结果显示：AUC为0.76和0.79，说明EuroSCORE Ⅱ对心脏手术患者术后ICU住院时间具有一定的预测能力。EuroSCORE Ⅱ对A型主动脉夹层手术后患者ICU住院时间预测研究显示，对ICU住院时间延长的识别度和校准度不佳(AUC=0.52，H-L拟合优度检验：P<0.01)，预测效果较差[28]。心脏手术患者因手术复杂、病情严重，在围术期容易发生并发症，并导致ICU住院时间延长，影响术后恢复，甚至增加术后死亡风险[29]。术后ICU住院时间也可能与心脏手术术式、术后护理质量有关，且与并发症的发生相互影响[30]。EuroSCORE Ⅱ对心脏手术并发症的预测效能优于ICU住院时间，为了更好地验证EuroSCORE Ⅱ对心脏手术患者在ICU住院时长的预测效能，还需开展更多的实证研究。

3 展望

EuroSCORE Ⅱ对单纯CABG、心脏单瓣膜手术、CABG联合心瓣膜手术、胸主动脉手术患者术后死亡风险预测及术后部分并发症有较好的预测效果，对心脏手术后ICU住院时间也有一定的预测作用，EuroSCORE Ⅱ与其他预测因子联合应用能够显著增加预测效能。但对高龄CABG手术患者、心脏多瓣膜手术患者死亡风险预测存在限制，EuroSCORE Ⅱ所涉及的危险因素仍有待优化。

3.1对术后中长期死亡风险预测有限，应加强术后随访 EuroSCORE Ⅱ缺乏对术后中长期病死率的预测，可能与建模的样本量不足有关[31]。对心脏手术后30 d至1年内的患者死亡风险预测效能表现不同，有研究显示随着预测时间的延长，其效能逐渐下降[32]。因此，针对EuroSCORE Ⅱ对术后中长期预测效能的局限性，护理人员在重点关注评分系统内部风险因素评估的同时，应加强术后随访，探索对长期预后影响较大的、且容易被忽视风险因素，为患者出院后延续性护理提供参考。

3.2对高龄和多瓣膜手术患者风险预测能力不足，应加强术前评估和术后监护 高龄患者因基础疾病多，冠状动脉狭窄程度重，心功能下降，增加了术后死亡的风险，而EuroSCORE Ⅱ对高龄手术患者和心脏多瓣膜手术患者的风险预测效能不足，因此，护理人员术前应综合评估患者疾病状况、生理、心理功能及对手术的耐受能力、术后死亡风险，据此制订护理计划及方案，加强EuroSCORE Ⅱ危险因素动态监测及术后护理，降低术后病死率。心脏多瓣膜手术患者往往因心脏病变程度严重、手术复杂性增加、术后并发症多等导致术后死亡风险增高，而EuroSCORE Ⅱ危险因素中未能涉及多瓣膜手术患者的相关危险因素，导致EuroSCORE Ⅱ对多瓣膜手术患者术后死亡风险预测能力不足，因此建议EuroSCORE Ⅱ与其他预测因子联合应用，提高术后死亡风险的预测效能。

3.3联合其他预测因子或危险因素预测，提高预测效能 EuroSCORE Ⅱ虽然修改了部分危险因素的生理指标，但仍忽视了对术后死亡风险有影响的生理和非生理性的其他预测因子。研究显示，急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅲ(APACHEⅢ)对心脏外科手术后死亡风险预测敏感性较高[33]；病程、主动脉断流时间、体外循环时间是心脏瓣膜置换术后并发严重室性心律失常的独立危险因素[34]；Cromhout等[35]还提出，情绪、行为、社会功能因素有助于评估心脏手术结局。因此，今后可以考虑EuroSCORE Ⅱ与APACHEⅢ或其他非生理因素联合预测，提高EuroSCORE Ⅱ的预测效果。