石志超教授辨治胆系疾病高热经验

王 达 石志超*

（1 大连市金州区中医医院，辽宁 大连 116100；2 大连市中医医院，辽宁 大连 116013）

石志超教授为国务院特殊津贴获得者，国家级名老中医，出身世医之家，师承国医大师任继学、朱良春，从事临床、科研、教学四十余年。石志超教授治学严谨，精勤不怠，汇百家之长为己用，形成自己经验和独特的学术观点；临床法参中西，推崇经典，每出机杼，常辟蹊径，擅用和法治疗各种危重疑难。今就石志超教授辨治胆系疾病伴顽固性高热经验浅述如下，以飧同道。

1 理论依据

胆系疾病在中医学里归属于“胆胀、胁痛、结胸、黄疸”范畴。胆为六腑之首，形态似腑功能似脏，又隶属奇恒之府，与肝相表里，以降为顺，以通为用，坐镇枢机，功能重要。《内经》曰：凡十一藏皆取决于胆。胆伤则生气败，其能生乎？《灵枢·经脉》中记载：胆足少阳之脉……是动则病苦，善太息，心胁痛，不能转侧[1]。《金贵要略·黄疸病脉证并治》中描述了本病的主症及病机，还提出了清火、利湿、下夺、利小便等多种治法[2]。临床严重胆系疾病出现顽固性高热多预后不良，病理主要因胆汁排出受阻，使胆汁滞留、浓缩，高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，出现水肿坏死；致病菌从胆道逆行感染，严重可以出现胆囊穿孔和坏疽、胆道出血、胆管炎性狭窄、胆源性急性胰腺炎、胆源性肝脓肿等严重并发症，最终患者因感染、出血、肝衰竭、肝性脑病而死亡。《医学心悟》云：损证，胁下常有一点痛不止者，名干胁痛，甚危[3]。

2 讨论及临床用药

和法本为《伤寒论》治疗邪在半表半里之证而设，后世言和法者，总以小柴胡汤为主。仲景对桂枝汤、小承气汤都提到“和”字。“和”字包含“和解”之意，也可引伸为“调和”，即调节人体功能，使阴阳归于平复。临床病变错综复杂，或寒热错杂，或虚实夹杂，或挟瘀浊，或气郁挟痰，虽有孰轻孰重之别，亦无法以单一之法治疗，故用“和”。后世医家在此基础上广引其义，正如戴天章所说：寒热并用谓之和，补泻合剂谓之和，表里双解谓之和，平其亢厉谓之和[4]。临床适用于脏腑气血不和，或寒热混杂，或虚实互见的病证。其特点是“无致邪，无失正”（《素问·五常政大论》）[5]，中正和缓，遣方用药，牢记“平其亢厉”，刻刻以顾护正气为念。如《伤寒论》中对某些经过发汗、涌吐、攻下或自行吐利而余邪未解的病证，宜用缓剂或峻剂小量分服，使余邪尽除而不重伤其正；或内伤杂病，顽疾久损，虽有正气大伤，亦有顽邪留滞者。每欲扶正则资邪，每攻邪又伐正，则和法可矣。其阴阳并调，中正和缓，故为王道之法。

胆系病疾常易出现发热，《太平圣惠方》云：夫胆是肝之府。若肝气有余。胆实。实则生热……此是胆实热之候也[6]。而胆系疾病发热一证，元气虚着最为重，虚不受补。用参、芪则邪气得补，而热愈盛，強寇登堂。何以解热？《景岳全书》云：小柴胡汤，以人参、柴胡并用；东垣之补中益气汤，以参、术、升、柴并用。盖一以散邪，一以固本，次自逐中有固，固中有逐也[7]。

西医联合应用大量抗生素治疗感染后，出现了严重的耐药绿脓杆菌和菌群失调及继发念珠菌感染，是胆病顽固性发热病重难治的主因。石教授临床擅用蜈蚣、黄精、藿香三味抗耐药菌抑制真菌[8]。蜈蚣性味辛温，入厥阴肝经，乃化瘀解毒，通络剔邪之良药，其走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之，性有微毒，而转善解毒。现代药理研究表明，蜈蚣具有抗炎、镇痛、抗惊厥和较强的抗菌作用。酸性提取液对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌有弱的抑制作用，对各种致病性真菌和绿脓杆菌则有较强的抑制作用；绿脓杆菌即为中医浊毒、顽毒内蕴而成，因此具有较好的抗绿脓杆菌的作用。黄精味甘，性平，归脾、肺、肾经，《本草求真》云其入脾补阴，是补阴药中唯一入脾经的药物。黄精具有补气养阴，健脾，润肺，益肾之功效。现代药理研究表明，黄精水煎液能抗病原微生物，对各种致病性真菌有抑制作用，能提高机体免疫力，既能扶本，又抗真菌，有双重功效。藿香味辛，性微温，具有化湿、止呕、解暑之功效。现代药理研究表明，藿香有抗病毒作用，煎剂对多种致病性抗真菌有抑制作用，对于湿浊内蕴化热、邪恋半表半里之膜原所致的身热不扬等症，具有较好的化湿祛浊的作用，且与百合、麦冬、知母、黄芩等凉药配伍应用，抑制了其温性，保留其化浊、抗真菌的作用，即去性存用。正如《本草正义》记载：藿香芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥烈，能祛除阴霾湿邪，而助脾胃正气，为湿困脾阳，倦怠无力，饮食不甘，舌苔浊垢者最捷之药。

3 病例报告

患者女性，85岁，大连庄河人氏，2018年3月1日初诊。患者既往胆道肿瘤术后，冠心病、重度心力衰竭、心律失常，高血压病史。1个多月前因上消化道梗阻伴急性感染高热休克于大连医科大学附属第一医院ICU病房抢救（住院号417080），近10余日高热持续不退，饮食不进。体温波动在39～40 ℃。住院检查见全腹CT示：胰头或胆总管肿瘤支架术后；肝左叶囊肿；胆囊结石，胆囊炎征象，外胆管扩张、梗阻；胃腔扩张；十二指肠术后改变，十二指肠降段壁厚，有梗阻可能；右侧肾上腺增大。血常规：白细胞7.12×109/L，中性粒细胞77.20%，淋巴细胞14.40%。D-二聚体：5040 μg/L。血凝常规：部分凝血酶原时间（APTT）为45.6 s，凝血酶时间（TT）为21.2 s；凝血酶原时间（PT）为18.7 s。肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT）为2059 U/L；天冬氨酸转氨酶（AST）为3708 U/L。血培养：多重耐药。住院诊断：①胆管癌，胆管支架置入术后；②冠心病、心律失常、短阵房速、CRBBB PCI术后；③上消化道梗阻；④高血压3级（高危）。因患者抗生素多重耐药，肝功损伤极重，住院久治不效，发热不退，病情危重，故于2月26日出院返回庄河市老家。又因家属不忍，继续在庄河市中心医院内科重症监护病房抢救治疗。多方求诊于石教授处，石教授见其情急可悯，又为医者仁心，故不远百里赴庄河会诊治疗。

临证见：患者意识模糊呈浅昏迷状态，昏睡，时有躁动，似有腹痛而呈不自觉的痛苦状，口微张，既不能开亦不能闭，心电监护血压监测示：86/58 mm Hg。用手电筒看舌黯红瘀紫且极干无津，舌苔白干如砂纸边有腐剥样苔，脉涩弱结代。

诊断：发热（胆囊肿瘤）。辨证：热毒郁闭，枢机不利。治法：滋阴泄热，调和肝脾。主方：柴胡3 g、生麦芽15 g、姜半夏6 g、党参30 g、生白术20 g、黄芩10 g、黄精20 g、麦冬15 g、生百合20 g、僵蚕10 g、蜈蚣2条、藿香3 g、牛蒡子6 g、炙鸡内金40 g、瓜蒌15 g、炙甘草15 g。2剂水煎，因患者水米不入，故嘱陪护家属频频以鼻饲管喂饮，不必计较药量，以药入为度。鉴于患者已经多日未进饮食，并多服抗生素及阿司匹林等抗凝药物，胃伤极甚。故嘱患者家属应用匀浆膳（流质营养餐）鼻饲，停用阿斯匹林等其他抗凝药及明确可以判断无效的抗生素，必要时输白蛋白、血浆等营养支持。3天后患者家属来电告之：患者体温已恢复正常，神志逐渐恢复，可进少量米糊类流食。嘱再服前方2剂，然后调方善后，当以补正固本为要。主方：柴胡6 g、黄芪20 g、党参20 g、生白术20 g、黄精15 g、麦冬15 g、熟地15 g、茯苓20 g、丹参15 g、僵蚕10 g、半夏6 g、内金50 g、海螵蛸20 g、炙甘草15 g。每日1剂，水煎频频饮服。

【按】“伏邪不醒变成痨”，本案患者患有胆囊肿瘤及反复胆道感染，伏邪久藏少阳，生命根基动摇，且年老久病本元大伤，气阴虚竭，明显呈衰竭不复之象，故必用补气益阴之法扶正，“正旺则邪自退”。予参、术、黄精益气；麦冬、百合滋阴；急救固脱为主。正邪相争于少阳，邪火内炽，胆火上炎，灼伤津液致波动发热，持续不退，并有挟湿挟浊挟瘀之候，亦有邪恋膜原之象。虽本虚之象大显，然在顾护气阴的基础上从少阳立论仍洞中肯綮。正邪交锋两军对垒，虽有君臣佐使，也必有统帅领军。方中小柴胡汤为三军（全方）之胆，成无己说：足少阳，胆经也。《甲乙经》曰：夫胆者，中精子腑，五脏取决于胆[9]。

小柴胡汤为三军（全方）之帅，调和枢机，恢复中轴升降之职，清阳自升，浊阴自降，阴阳调和，热邪自退。柴胡气质轻清，苦味最薄，能疏少阳之郁滞[10]。虽然柴胡可和解表里，发散邪热，疏肝解郁，然其发散太过，损耗正气，总归邪实者可用，真虚者肝阳上升当酌其宜，更何况本病例乃肝胆之患，且肝损尤甚，又虞柴胡劫肝阴之弊，故必用柴胡也只取3 g；再选生麦芽清扬疏展之力以助柴胡，《医学衷中参西录》载生麦芽：虽为脾胃之药，消化一切饮食积聚，运化其补益之力，不至张满，为肾行气，力能疏肝，善助肝木梳泄以行肾气[11]。近代中医亦认为生麦芽即可消食，又能疏肝，确为肝功受损，正气亏虚而需疏肝时最佳替代；故虚者联合生麦芽疏肝更相得益彰，且微咸更能行上焦滞血，使营和而卫益畅[12]。再佐以黄芩、蜈蚣清热去邪解毒，僵蚕味辛苦气薄清虚之品，轻浮而升阳中之阳，散浊逆结滞之邪，亦仿升降散之意，内外通和，表里三焦之热尽清；半夏、牛蒡子、藿香止咳化痰祛浊；重用鸡内金益五脏、补虚损，运化脾胃，行散药力；尤其关键者蜈蚣、黄精、藿香三味中药抑制真菌，抗严重的耐药绿脓杆菌和菌群失调及继发念珠菌感染，祛除顽毒痰浊直取其病。诸药相辅相成，辨病辨证有机结合，有法有方，药证和拍而建功，体现出中医“和”法的神髓。