积极推进冠状动脉旁路移植术后心脏康复

胡盛寿

近年来，随着社会经济的发展和人民生活的改善，我国心血管疾病患病率及死亡率逐年升高[1]。由于每年冠心病患者人数的不断上升，接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者人数也在逐年递增。因此，积极实施CABG 后心脏康复，实现心血管全生命周期的健康管理，体现以疾病为中心向健康为中心转化，践行“健康中国行动”，既是国家的宏伟目标，也是每个医务工作者责无旁贷的使命。为了进一步规范学科发展的方向，普及全国各级医院对CABG 后心脏康复的认识，以及指导我国健康产业的发展，国家心血管病中心、CABG 后心脏康复专家共识编写委员会在2016 年发布的《中西医结合冠状动脉旁路移植术Ⅰ期心脏康复专家共识》[2]的基础上，结合近年来国内外CABG 后心脏康复的重要临床研究结果[3-13]，针对CABG 后心脏康复的临床实践进行科学论证后达成《冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识》（以下简称“共识”），以期对我国心脏康复起到积极的指导意义。

1 首次建立标准化、规范化的全程CABG 患者心脏康复体系

心脏康复旨在通过综合的、整体的康复医疗，使行CABG 后患者的临床症状得以缓解，提高患者日常生活能力，改善生活质量，回归正常社会生活，并预防心血管事件的再发生。本共识立足我国国情，并结合国外最新研究证据，在《中西医结合冠状动脉旁路移植术Ⅰ期心脏康复专家共识》的基础上补充完善了Ⅰ期康复的内容，同时延伸至门诊康复期。本专家共识内容兼顾临床实践和我国国情，内容涵盖了CABG 患者术前、术中、术后的心脏康复，涉及运动康复、营养支持、呼吸锻炼、疼痛管理、二级预防用药、心理疏导、睡眠管理、戒烟指导等康复处方，提供了全程化康复服务干预。

1.1 CABG 后Ⅰ期心脏康复建议

共识建议在临床工作中应从CABG 围术期阶段即开展Ⅰ期心脏康复术前评估、预康复、营养、吸烟和酒精摄入的筛查和评估。荟萃研究证实[14]，术前营养不良的患者与术后感染、重症监护病房（ICU）停留时间延长及死亡率增加有关。本共识特别强调了术前营养评估的重要性，建议对于血清白蛋白水平低于3.0 g/dl的患者，术前可给予7～10 d 的强化营养治疗以改善患者营养状态[15]。

共识参考美国心肺康复学会国际通用评估方法，从入住ICU 病房开始对患者肌力、呼吸状况、疼痛、睡眠、心理、营养等方面评估患者情况，根据患者个体情况进行早期活动，为选择适宜干预措施提供参考依据。

共识强调了Ⅰ期心脏康复出院宣教的重要性，虽然运动训练是心脏康复的核心环节，但通过健康教育和心理干预可以提高患者对疾病的认知，提高心脏康复效果。做好Ⅰ期康复工作有助于提高患者的依从性，有助于提高患者对心血管疾病高危因素的知晓率，并为其推介至Ⅱ期，改善患者的依从性。

1.2 CABG 后Ⅱ期心脏康复建议

大量循证医学证据证明，CABG 后进行Ⅱ期心脏康复可使患者长期获益，规律的康复干预有助于提高桥血管的通畅率，降低再住院率和相关的医疗费用，提高患者运动能力和生活质量。本共识在创新思维的指导下，明确指出所有符合条件的术后患者都应该进行Ⅱ期心脏康复。

共识首次提出门诊康复期前对患者进行风险因素、临床情况和运动风险的评估。特别是基于我国人群的特点，明确CABG 后患者风险因素管理和控制的具体目标。本共识参考美国心肺康复学会国际通用评估方法，根据症状和心脏功能将参与运动训练的患者分为低、中、高危，并提供适合每位患者的个体化训练方案，为制定运动处方提供借鉴。本共识同样强调了CABG 后患者二级预防用药的重要性，并对目前有充分循证证据的二级预防用药进行归纳梳理，制定出CABG 患者术后药物依从性管理方法。

此外，共识结合我国人群饮食特点，参考欧洲心血管疾病预防和康复协会营养指南[16]，给予满足患者需求和饮食特征的更具有实践价值的营养膳食建议。

2 首次针对CABG 后并发症及合并症提出运动康复管理

共识首次针对CABG 后常见并发症如心房颤动、心力衰竭等提供相应的康复方案，如术后出现心房颤动的患者，可进行轻中强度的运动，目标运动强度分别在峰值摄氧量的20%～40%和40%～60%。对于术后出现心力衰竭的患者，通常建议进行大肌群有节奏的有氧运动，同时建议评估患者当前的症状、运动能力指标以及心力衰竭严重程度和患者可变参数情况，从而为患者选择适宜运动强度提供重要参考，降低运动过程中不良事件的发生风险。此外，共识针对CABG 后合并肥胖、肾脏疾病的患者也提供了不同的运动处方和康复建议。

3 首次区分CABG 不同手术方案给予不同的康复策略

目前CABG 中使用的桥血管可分为静脉桥和动脉桥两种。当选取的桥血管不同，康复重点也有所区别。例如选择大隐静脉作为桥血管的患者，术后应及时抬高取血管的下肢，并根据患者的情况选择合适的压力治疗方式如弹力绷带加压包扎、穿戴弹力袜以及间歇性气压治疗等。当患者下肢取血管过膝者要注意避免膝关节过度屈伸。如选择乳内动脉作为桥血管时，术后早期应避免上肢的剧烈活动。可进行手指屈伸、腕屈伸、前臂旋前旋后、肘屈伸等动作，避免长期制动带来的不利影响。选择桡动脉作为桥血管时，术后早期应避免上肢的剧烈活动，尤其是前臂的大强度抗阻运动，可通过手指屈伸、腕屈伸、前臂旋前旋后等动作避免上肢肿胀及并发症。本共识为CABG 植入不同桥血管的不同术式患者选择适宜心脏康复措施提供了重要参考依据。

4 CABG 后心脏康复专家共识发布的意义

在西方发达国家，心脏康复的规范开展使得冠心病的死亡率大幅下降，心脏康复已经成为决定医疗质量、医疗安全、患者生存质量和有效控制医疗费用的重要环节，因此，全世界范围内（包括英国、美国、加拿大、澳大利亚、奥地利等）的心脏康复指南，都将CABG 后进行心脏康复作为ⅠA 类的推荐，美国心脏协会（AHA）更是强烈建议CABG 后即可开展全面康复。

我国心脏康复实践目前还处于起步阶段，与国际先进水平还有较大差距。就目前现状而言，其原因可能存在以下几个方面：（1）医保制度不健全；（2）各地区经济发展不平衡导致患者对心脏康复的意义及重要性认识不足；（3）由于缺乏完整的队伍与完备的设备等，制约了我国心脏康复工作的发展。

基于此，本共识作为我国第一部关于CABG 后Ⅰ期和Ⅱ期心脏康复管理的专家共识，内容呈现了具体的临床实践流程，具有可操作性和可推广性，对开展我国CABG 后心脏康复具有现实的指导意义。CABG 后心脏康复的发展不仅是医疗手段的进步，更是以疾病为中心的传统医疗模式向以患者为中心的生物-心理-社会医疗模式转变的具体体现。在未来的心脏病诊疗中，诊疗理念的革新将会使心脏康复的地位从辅助诊疗手段提高到整个诊疗过程中至关重要的一部分。