肠易激综合征的中医药治疗现状与分析∗

王 文 张 莎 朱芳红

（1.空军军医大学西京医院，陕西 西安 710032；2.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046）

肠易激综合征（IBS）为消化道最常见的功能性疾病之一，是一组包括排便习惯改变，腹泻、便秘；粪便性状异常，稀便、黏液便、硬结便；腹痛及腹胀等临床表现的症候群。本病人群患病率较高，且有逐年增高趋势。有文献报道IBS全球患病率为11.2%［1］。西方国家的患病率较高，为4.7%～25%，而亚非地区的IBS患病率相对较低，为6.5%～10.1%［2］。我国IBS的患病率在不同地区和人群中存在较大差异，采用同一诊断标准对普通人群进行的调查显示IBS患病率为0.82%～5.67%［3］。IBS不仅人群患病率高，并且迁延难愈，症状长期存在，严重影响患者生活质量，同时占据大量的医疗资源［4-5］。近年来，虽然越来越多的专家开始关注IBS，但临床诊疗仍然面临一些困境。

1 临床诊疗面临的问题

1.1 发病机制尚未完全阐明 目前对IBS发病机理尚未完全阐明，可能与神经、精神因素、肠道动力学改变、内脏高敏感性以及肠道菌群失调有关。随着对该病认识的不断深入和发展，其诊断标准经历了Manning标准、Kruis标准、罗马Ⅰ、罗马Ⅱ、罗马Ⅲ、罗马Ⅳ标准。

1.2 缺乏有效的治疗措施 本病临床以反复发作腹痛、腹泻、便秘或腹泻便秘交替为特征。半数以上伴有精神症状，如头昏、头痛、失眠、多梦、易激动、情绪易波动等。西医目前尚缺乏疗效满意的治疗方案，以对症治疗为主，主要采用解痉剂、调节内脏药、止泻药、肠道微生态制剂、抗焦虑等药物［6］。治疗目标主要是减轻症状、改善心理健康、调整饮食生活习惯、改善生活质量、提高工作效率等，治愈比较困难。IBS属于功能性疾病，是中医药治疗的传统优势领域。文献报道的治疗手段不外乎内服、外治和内外兼治3种。而内服药物治疗又可分为辨证论治、专方治疗以及中成药治疗3种；外治手段较多，常见的有针刺、艾灸、耳针、推拿，穴位敷贴、灌肠等；文献报道均表现出良好的治疗效果，在改善患者症状，提升患者生存质量的同时还可以预防疾病的复发［7-8］。然而，中医药治疗也存在着一些不可回避的问题。

2 中医药诊治IBS的现状和存在问题分析

2.1 辨证论治方面 由于不同医家对IBS发病的机理存在不同见解，加之IBS的临床亚型有腹泻型（IBSD）、便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）及未定型（IBSU）4种，因此其临床辨证分型各异，少则4种，多则24种。张声生等对360例腹泻型IBS患者进行了聚类分析及证候特征研究发现：肝郁脾虚证、脾虚湿阻证、脾胃湿热证、脾肾阳虚证4个证型涵盖了IBS-D所有证候［9］。吴皓萌等采用流行病学调查，结合309例IBS患者症状分析及舌象、脉象，采用聚类分析的方法对130个变量进行统计分析，最终得到9个证型［10］；而刘丽等对1979年至2014年符合研究标准文献的中医药治疗IBS的文献，提取证候要素，建立数据库并统计分析，共计得到24个证型［11］。国内2010年由中华中医药学会脾胃病分会［12］制定了《肠易激综合征中医诊疗共识意见》，将IBS分为脾虚湿阻、肝郁脾虚、脾肾阳虚、脾胃湿热、肝郁气滞及肠道燥热6个证型，分别采用参苓白术散、痛泻要方、附子理中汤合四神丸、葛根芩连汤、六磨汤及麻子仁丸为底方化裁治疗。但由于中医理论中没有IBS这一病证，而是分别见于“腹痛”“腹泻”“痞满”“便秘”等不同病证，加之在临床实践中由于患者的饮食、环境的差异，研究者所处的地理、气候环境的差异以及对IBS发病存在不同见解，即使有共识，临床应用中仍存在证型不统一、方剂各异、疗效不同的现象。

2.2 专方治疗方面 通过文献检索我们发现治疗IBS-D最常用的方剂有参苓白术散、痛泻要方、四神丸、加味逍遥丸、半夏泻心汤、柴胡疏肝散等，多从中医肝、脾角度进行治疗。同时，流行病学调查也发现肝郁脾虚是其主要证型［13］，因此，疏肝健脾是治疗IBS-D最常见的治疗原则。笔者对疏肝健脾治疗IBS的文献进行Meta分析［14］，发现700余篇文献中符合Meta分析纳入标准的文献仅20篇，其中10篇提及采用随机数字表法，2篇采用信封法，仅1篇提及双盲法，4篇提及退出情况，其他研究均未提及盲法，无失访、退出随访情况。仅有2篇Jadad评分4分。虽然最终的分析结果可以得出从肝脾论治不论从临床疗效还是安全性方面均优于西药常规治疗，但中医药应用的推广还需要更为规范的临床研究做根基。

2.3 中成药方面 中成药因其使用方便，广泛应用于IBS的治疗。目前临床用于治疗IBS的中成药涉及调和肝脾、清化湿热、疏肝解郁、健脾化湿、活血化瘀、扶正6大原则，共22个品种［15］。其中经典方剂以逍遥丸、人参健脾丸、香砂六君丸、参苓白术片为代表，新药制剂以痛泻宁颗粒、补脾益肠丸、葛根芩连微丸、谷参肠安等为代表。另外一些医院的自制药也成为临床治疗IBS的有效制剂。《肠易激综合征中医诊疗共识意见》针对其规范的6大证型，分别推荐了不同的中成药，脾虚湿阻证用参苓白术丸（颗粒）、补脾益肠丸、人参健脾丸；肝郁脾虚证用痛泻要方；脾肾阳虚证用固本益肠丸、四神丸；脾胃湿热证用葛根芩连微丸、香连丸；肝郁气滞证用四磨汤口服液；肠道燥热证用麻仁丸、麻仁润肠丸。虽然中成药的应用存在着只适宜特定证候类型，临床疗效在不同证型间差异较大，不具有普适性；部分中成药的治疗效果尚待大样本临床验证等问题，但是我们发现一些疗效显著的中成药正在逐渐得到广泛的认可。但要想进一步得到推广，临床应用的切入点是一个值得深思的问题。

2.4 IBS的外治疗法 IBS的外治法手段很多，例如针刺、艾灸、拔罐、耳针、穴位敷贴、推拿、灌肠、埋线、穴位注射等。我们对检索到的相关外治法文献分析发现，共有59篇涉及针灸治疗的文献［17］，频次排名前10位的穴位分别是：天枢、足三里、中脘、背俞穴、三阴交、上巨虚、气海、关元、内关、太冲；22篇穴位敷贴治疗文献，频次排名前5的穴位分别是：神阙、脾俞、中脘、足三里、天枢。敷贴药物频次排名前10的分别是：肉桂、白芍、丁香、炒白术、木香、吴茱萸、五倍子、延胡索、干姜、黄连。灌肠治疗15篇，频次排名前10的药物分别有：黄连、木香、白芍、苍术、白术、地榆、蒲公英、赤芍、黄柏、薏苡仁［18］。从文献检索的数量看，与内治法相比外治疗法显然尚未得到充分重视。《肠易激综合征中医诊疗共识意见》虽然也提到了IBS的外治法，但仅对针刺、艾灸提出了基础治疗方案与穴位加减，其他疗法一笔带过，缺少统一的操作方案与操作规范。而对于外治法而言，准确的穴位选择只是治疗有效的前提，规范的操作才能保证疗效的显著与可重复性。因此，外治法的治疗方案和操作流程尚有待完善。

2.5 内外兼治方面 从理论上讲内服加外治可以增加治疗靶点，疗效应该较单一疗法更好，《肠易激综合征中医诊疗共识意见》也明确提出“采用综合的治疗方法可以提高临床疗效”。目前IBS内外兼治的方法涉及药与针结合、药与热疗结合、药与穴位敷贴结合等方法，但我们发现其对照组几乎均为西药，很少有综合疗法与单一疗法的比较。笔者认为由于IBS发病因素多种，因此需要多方位，多靶点治疗。但内外兼治综合疗法的真正优势，不仅仅是优于西药，其有效性还可能存在1+1＞2的效应。另外，或许不同的中医证型存在不同的最佳外治方案，因此，就要求我们针对不同证型建立特异性外治方案与操作规范，并不断创新外治药的剂型，设计更合理的临床观察方案不断优化综合诊疗疗法，并将其纳入共识并推广。

3 结 语

综上所述，IBS属于中医药治疗的优势病种。大量的临床研究已证实中医药治疗本病的有效性，但治疗方案仍存在大量需要细化和规范的地方。要广泛推广中医的治疗方法并得到认可，首先就要求我们严格按照临床研究的规范开展大样本随机对照的临床观察，或者将我们的有效专方推荐给西医专科医师，充分利用专科的丰富病源走中西医结合的研究模式。而这种中西医结合研究的切入点就是让西医专家了解该病特定证型的典型症状和基本特点，从而较为准确地运用以及进行临床效应的验证。辨证论治方面，统一的辨证论治标准尚待推广和实施。专方治疗及中成药应用方面，如何让西医同行绕开复杂的辨证论治理论准确地应用中成药，参与到中医疗法的验证，其切入点的选择是一个值得重视的问题。同时需要提高对外治法治疗IBS的重视程度，细化多种外治法的治疗方案与操作规范，逐渐建立IBS内外兼治的临床管理路径，进而实现单病种管理。不断优化和总结经验，在不断验证的基础上，将其中一些简便易行的外治法推广，结合心理、饮食疗法实现该病的慢病管理。