供给侧结构性改革背景下全科医疗服务体系发展的挑战、机遇与路径思考

夏海晖，詹望桃，匡莉，程泽飞，唐小平，杜玉开，唐杰

党的十九大报告提出“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”。这一矛盾的转化将“健康中国2030”战略推向了新的高度，对我国医疗卫生服务体系建设提出了更高的要求。因而，持续深化医疗卫生服务体制的改革，全面推进公立医疗综合改革，建立健全和完善基础医疗卫生服务体系是缓解这一矛盾的不二选择。自2009年医药卫生体制改革以来，我国医疗卫生服务体系，特别是基层医疗卫生体系建设取得了巨大的变化，但由于我国人口众多，各地经济发展水平差异较大，医药卫生体系规划和建设中医疗资源总量不足、优质资源短缺、分布不均、结构不合理等问题仍比较突出，将我国医药卫生服务体系的发展结构从增量扩能为主转向调整存量、做优增量并存的深度调整——供给侧结构性改革，是进一步深化医药卫生服务体系改革，建立健全和完善基础医疗卫生服务体系的重点[1]。本文就供给侧结构性改革背景下，我国全科医疗服务体系发展机遇、挑战进行论述，旨在为我国基层医疗服务体系的发展提供策略。

1 我国基层医疗服务存在的问题

1.1 基层医疗卫生总体投入不足

数据显示2006—2019年间，我国卫生总费用从2006年不到1万亿元上升到2018年近6.5万亿元，年均增长率为13%～20%，2019年卫生总费用已占GDP的6.1%，但人均卫生费用仅4 000元，远低于美国和英国[2]。其次，我国医疗卫生的财政投入主要以需方为主，数据显示，2019年全国卫生总费用达到6.5万亿，其中政府支出为1.7万亿，仅占26.7%，而社会卫生支出和个人卫生支出分别达44.9%和28.4%。对供方长期投入不足以及医疗技术服务价格低廉导致医疗机构趋利、公益性不足或丧失、过度医疗和保护性医疗成为行业行为，医患矛盾不断加剧，在医疗场所对医务人员的暴力事件时有发生。再次，在供方投入不足的情况下，卫生资源又配置在以综合医院为主体的专科体系，对基层医疗卫生服务体系的投入则尤为不足，基层医疗卫生机构与二甲和三甲医院的医疗服务同质性、规范化和标准化严重不足，基层医疗卫生机构的服务质量和服务能力普遍低下，基层首诊、分级诊疗的就医格局难以建立和落实。

1.2 医疗资源配置结构性矛盾仍十分突出

我国现阶段医疗服务体系的资源配置仍以专科医疗体系为主[3]，专科医疗体系通过行政资源建立竞争优势，通过集约管理提升运营效率，孵化出体量惊人的超级公立医院(出现万张病床的综合医院)。综合医院无序扩张和膨胀，导致以疾病治疗为主的专科医疗服务体系日益膨胀，而以健康管理为主的基层医疗服务体系发展空间受限[4]。特别是随着各大专科医院也增设全科医学科，基层医疗卫生机构中也很难“留得住”本来就稀缺的优质全科医生，导致“以防为主，防治结合”的卫生方针政策难以在我国现行的医疗卫生费服务体系中得到落实。

1.3 我国基层医疗卫生服务能力仍十分薄弱

自全科医师制度建立以来，我国已经采用多个途径培养了一批全科医生和护士，但由于一些历史问题我国基层医疗卫生体系的服务能力仍十分薄弱，主要体现在：①基层医疗卫生机构的人员不足，《卫生健康事业发展统计公报》数据表明，我国2019年末全国卫生人员为1 292.8万人，其中基层医疗卫生机构人员为416.1万，仅占32.2%，每万人全科医生数量仅为2.61人[5]；②服务能力仍有待提高，数据表明，我国2019年基层医疗卫生机构入院较2018年减少81万，占总院人数的16.1%，“倒三角型”的三级诊疗格局仍未逆转；③基层医疗卫生服务体系的服务模式还有待转变，以“治病为中心”的服务理念尚未转变为“以病人为中心”的服务理念，大处方、大检查和过度医疗仍十分普遍，居民医疗费用上升，医患矛盾仍未得到有效缓解。

2 英国国民医疗服务体系的特点及对我国的启示

英国国民医疗服务体系(National Health System，NHS)，是由公共资金资助的医疗保健系统，是目前公认的低成本、高效率的医疗卫生服务体系。具有以下特点：①资源配置能力强。英国卫生总费用的支出占GDP的9%，且在资源配置上总体向全科医疗倾斜，30%～50%以上临床医生选择从事全科医学专业。②全科医生注册与首诊。全科医生与NHS签订合同，独立开业经营诊所，负责约1 700名注册居民健康管理，除意外事故和和急症外，首诊一定由全科医生提供，首诊服务具备刚性约束。③服务费用来源于国家税收。服务在提供时免费，卫生费用的来源和使用具备刚性约束。④全科医生激励机制。全科医生收入主要来自政府按人头付费，外加其他服务费用和绩效考核奖励，全科医生的待遇与注册居民的健康状况直接挂钩，是治未病激励机制。基于此，英国全科医疗体系用了20%的总卫生支出提供了超过80%的总诊疗人次的服务，形成了健康管理在社区、疾病治疗在医院的分级诊疗格局，全科医生真正成为了居民健康和国家卫生费用“双守门人”，NHS达到了医疗卫生服务体系的高绩效[6]。

2.1 全科首诊和双向转诊是最重要的制度与运作模式

在英国，全科医生发挥居民健康和卫生费用守门人的作用，每位居民必须到全科诊所注册签约，一旦有健康需求，居民需要首先咨询全科医生，在通常情况下，全科医生能够解决居民80%的健康问题；如有全科医生解决不了的健康问题，则需要全科医生将其转诊至合适的专科医生，居民有关专科医疗行为均有全科医生参与咨询决策。通过社区首诊制和转诊，全科医生可以高效地协调治疗方案，避免过度检查、治疗与资源浪费，融洽了医患关系。这种长期稳定的、和谐融洽的医患关系，使病患有依托，医生有尊严，有利于共同完成医疗行为和战胜病痛[7]。

2.2 完备的全科医师培养体系

英国的全科医生主要采取“5+2+3+X”的医学教育培养模式：首先要经过不低于5年的本科医学培训，大部分医学本科课程中，学生从1年级起就在社区临床见习。其次毕业后需经过2年的临床基础培训，到包括全科在内的6～8个专科轮转，方可申请注册成为医生；医生注册成功后至少还需经过3年的全科规范化培训，主要分两部分：一部分时间在综合医院进行临床实践，另一部分时间在社区卫生服务中心实习。最后通过皇家全科医生学院考试才能成为一名全科医生；成为全科医生后还需要持续专业进修[8]。这种健全的全科医师培养体系为培养合格的、有较好服务能力的全科医生奠定了坚实的基础。

2.3 健全的学科发展体系

发展全科医学专业是建立和健全全科医生制度的重要措施，若全科医学学科得到发展，全科医生的专业及社会地位将得到体现，会使得越来越多的人从事全科医学服务。全科医学学科的发展包括建立和完善全科医生培养制度，设立全科医学专业学术机构及规范的医学教育体系等。在英国所有医学院都设有全科医学系，承担本科生和研究生的全科医学教育，每一位医学生在本科教育阶段都能通过选修课和必修课两种形式接受全科医学的入门教育，在学习期间，一般注重于临床、实践相结合，通过临床实践和床边教学等方法了解全科医疗的病人和医疗服务的特点。所有学生在本科毕业前1年都需要接受4～10周的全科医生理论强化学习，提高诊断和临床思维能力，并模拟看诊、接受医患沟通培训等。这一阶段的培养，使得全科医学理念植根于每个医学生的心中，为日后培养合格的全科医生创造了条件。

2.4 良好的全科医生职业发展前景

要筑牢基层医疗卫生服务，稳定全科医生这个“守门人”，必须要有强有力的经济保障。英国国民医疗保健预算中80%的经费用于全科医疗服务，确保了资源的最优利用，也确保了全科医生有着稳定的收入。资料显示，专科医生的收入是社会平均收入的4.3倍，全科医生是4.2倍，全科医生的社会地位与病人信任度不亚于专科医生。从“守门人”角色来看，是否需要以及如何将病人转介到合适的专科医生都需要由全科医生来决定，这一方面对全科医生的诊治水平和服务能力提出了更高的要求，另一方面更加合理促进了各级医疗卫生体系的分工和协作，优化了医疗资源的配置。此外，英国的全科医生有广阔的职业发展空间，全科医生可以选择跟NHS签订不同的合约，以减少自身的工作负荷，提高职业满意度，NHS也会在卫生资源配置时向全科医疗服务体系倾斜，这样每年都能吸引30%～50%的年轻医生，包括最优秀的毕业生选择全科专业。

3 供给侧改革背景下我国全科医疗服务体系发展的机遇

从现阶段我国基层医疗卫生体系存在的问题来看，对供给侧结构从增量扩能为主转向以调整存量、做优增量并存的深度调整是深化我国医疗卫生体制的关键，也是我国全科医疗服务体系发展的机遇[9-10]。具体来看：①十九大报告中提出的健康中国战略，明确要求“为人民群众提供全周期健康服务，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”。②《健康中国“2030”规划纲要》也明确提出“推动健康服务供给侧结构性改革，适应人民健康需求，优化要素配置和服务供给，补齐发展短板；构建体系完整、分工明确、功能互补，密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系；创新医疗卫生服务供给模式，全面建立成熟完善的分级诊疗制度”。③《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(国办发〔2018〕3号)第一次将控制医疗费用支出的守门人职责赋予全科医生，全科医生成为居民健康和社会卫生费用的双守门人。④新一轮国家机构改革成立了国家医疗保障局，赋予医疗保障局监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用等职能，使作为医疗服务需方代表和医疗费用的支付方，医保局具有强烈的费用控制动机和动力；下一步将通过购买全科医生家庭契约式健康服务，促使全科医生履行医疗费用守门人职责。上述这些措施都彰显了我国政府改革医疗卫生服务体系的决心，为医疗体制改革做好了顶层设计，这是全科医疗服务体系发展的重大机遇。

4 我国全科医疗服务体系发展的路径思考

4.1 加强基层全科卫生服务理论研究

我国全科医学发展较晚，基础保健/全科医疗的理论研究刚刚起步，需加强对全科医疗特征功能的理论研究[11]。全科医疗的特征功能，不仅在于建立良好的医患人际关系，还具有实实在在的临床专业功能，起到补充、优化和增强专科医生提供的临床医疗的效果[12]。全科医生在提供基础医疗服务时，只有将全科医疗的特征功能整合在一起，才能转化成高质量的健康照护，最终实现提升人群健康水平、改善病人服务体验、控制医疗费用三大目标[13]。

4.2 强调卫生资源下沉和全科医疗服务的主导性

一方面要进一步加大财政对我国医疗卫生资源的投入，扩大对医疗服务供方的投入比例；另一方面应将全科医疗卫生体系的建设职责压实给区(县级市)级政府，实行全科医生岗位管理，打造有尊严、有职业前景的全科医生岗位，将医疗资源配置向全科医疗体系倾斜，把临床医师配置到全科医生岗位[14]。

4.3 健全全科医生培养制度

由于我国全科医生制度起步晚，全科医生来源构成复杂，合格的全科医生严重匮乏，难以满足基层医疗的需求，制约了我国基层医疗体系。应合理、有规划地鼓励和支持全科医学的发展，加强全科医学的基础教育和环境建设，营造良好的政策环境；高等医学院校要高度重视全科医学学科建设，面向全体医学类专业学生开展全科医学教育和全科临床见习实习。鼓励有条件的高校成立全科医学教研室、全科医学系或全科医学学院，开设全科医学概论等必修课程。依托全科专业住院医师规范化培训基地和助理全科医生培训基地，建设一批全科医学实践教学基地。加强全科医学师资队伍建设，加强对医学生全科医学的规范教育，培养合格的全科医生和全科医学临床专家，逐步解决医学内部歧视全科医学全科医生的问题[15]。

4.4 推进刚性约束的全科医生首诊服务

推进全科医生有偿签约服务并落实刚性约束的首诊负责制，使用一定比例的医保费用购买全科医生家庭契约式健康管理服务，推行根据全科医生签约居民的人群健康状况的激励机制，引导全科医生以居民健康为中心开展健康管理、疾病预防，使全科医生真正发挥居民健康和卫生费用的“双守门人”作用，将全科体系的门急诊占比提升到60%～80%，实现分级诊疗。

4.5 进一步落实和推动基于全科医疗服务体系的分级诊疗格局

现阶段依靠专科体系优质资源下沉和以专科体系主导的医联体、医共体等医疗形式有一定的意义，然而它将全科体系和专科体系由分工合作协调以及制约的关系嬗变成利益共同体，存在诱导健康需求、虹吸资源、合谋医药费用等原动力和强动机，其结果是推高社会医药总费用和抑制全科医疗体系的发展。只有建立基于全科医疗体系的分级诊疗制度才可持续发展，才能发挥全科体系和专科体系分工、合作、协调以及制约的作用，医疗体系这一矛盾体才能在矛盾运动中得到可持续发展。