中西医结合治疗肺癌恶性胸腔积液并多发骨转移1例

赵 红 冀 彤 刘亚娴

1.河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000；2.新航道国际教育集团河北学校，河北 石家庄 050000；3.河北医科大学第四医院，河北 石家庄 050011

近年来，随着空气污染日益加重，以及人们生活方式的改变，肺癌已越居肿瘤死因之首，对人类的健康造成了巨大的威胁[1]。恶性胸腔积液(malignant pleural effusion，MPE)是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE，肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3。出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。MPE从确诊开始计算，中位生存期为3～12个月，这与原发肿瘤类型和分期有关[2]。肺癌是最常见的发生骨转移的恶性肿瘤，其发生率高达70%[3]，也是肿瘤患者死亡的重要原因之一。笔者运用中西医结合治疗肺癌恶性胸腔积液、多发骨转移1例，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 病例资料

患者可某，女性，45岁，2015年9月7日初诊。因间断咳嗽、咳痰4个月，胸闷气短9天于2015年9月2日入院。4个月前出现间断咳嗽、咳痰，2个月前于我院确诊为肺腺癌、胸膜腔转移、多发骨转移，曾查胸腔积液发现少许高度可疑腺癌细胞，给予培美曲塞联合顺铂化疗4个疗程。9天前出现胸闷气短，遂入院预行第5次化疗。查胸部CT平扫示：①右肺上叶后段及中叶支气管闭塞，远端软组织肿块(边缘多发毛刺，约3.7 cm×2.8 cm)；②两肺弥漫微小结节；③两侧胸腔积液，大量心包积液；④两侧肋骨、胸椎、胸骨、右侧肩胛骨多发骨转移。因之前化疗方案效果不佳，患者拒绝化疗，要求口服靶向药物吉非替尼，考虑患者缺少表皮生长因子受体(EGFR)基因检测，应用此类药物依据不充分，可能造成治疗延误，故向患者家属交待治疗风险并签字后予以应用吉非替尼(商品名：易瑞沙；生产厂家：AstraZeneca UK Limited；批准文号：国药准字J20100014) 250 mg/d，并行胸腔穿刺置管术，多次定时(间隔1～2天)抽放胸腔积液，每次约600 mL。同时静脉滴注唑来膦酸(生产厂家：正大天晴药业集团股份有限公司；批准文号：国药准字H20041346)4 mg，每4周1次。

因疗效不明显需反复抽放胸腔积液，于2015年9月7日请中医会诊。症状：胸闷、气短、咳嗽、食欲差，舌淡红体胖大，苔白，脉细数。中医诊断：悬饮。辨证：肺脾肾气虚，气化不利，水饮内停。治法：益气健脾，温化水饮。处方：黄芪五苓散加味(生黄芪30 g，桂枝6 g，茯苓30 g，猪苓10 g，白术10 g，泽泻10 g，陈皮10 g，清半夏10 g，甘草10 g，山药30 g，鸡内金10 g，党参10 g，当归10 g，薏苡仁20 g，全蝎6 g，地龙10 g，僵蚕10 g，生麦芽15g，浙贝母10 g，紫菀10 g，4付，日一剂，水煎服)。中医会诊当日回病房抽取胸腔积液约650 mL。4天后，再次请中医会诊。患者食欲好转，气短、咳嗽减轻，舌淡红体胖大，苔白，脉细。查胸腔B超示：两侧胸腔可探及液性暗区，右侧深约4.1 cm，左侧深约4.0 cm。治疗继依前法，前方加车前子(布包)15 g，泽兰10 g，7付，日1剂，水煎服。会诊当日抽取胸腔积液后拔除置管，第2天出院。

2015年9月18日复诊，食欲佳，咽干，无胸闷、气短及咳嗽。舌淡红体胖大，苔白，脉滑。查胸腔B超示：两侧胸腔可探及液性暗区，右侧深约4.0 cm，左侧深约3.0 cm。治疗继依前法，第1次会诊方加车前子(布包)15 g，泽兰10 g，芦根10 g，15付，日1剂，水煎服。

2015年10月6日复诊，患者右肩及腰正中痛，食欲佳，精神好，舌淡红体胖大，苔白，脉滑。查胸腔B超示：两侧胸腔可探及液性暗区，右侧深约3.7 cm，左侧深约0.7cm。查胸部CT平扫并与前比较示：①左侧胸腔积液较前吸收，微量心包积液；②右肺上叶后段及中叶支气管远端实变影体积较前缩小；③两侧肋骨、胸椎、胸骨，右侧肩胛骨多发骨转移。治法：益气健脾，温化水饮，补肾健骨。处方：黄芪五苓散加味。生黄芪30 g，桂枝6 g，茯苓30 g，猪苓10 g，白术10 g，泽泻10 g，车前子(布包)15 g，泽兰10 g，陈皮10 g，清半夏10 g，甘草10 g，山药30 g，鸡内金10 g，党参10 g，当归10 g，薏苡仁20 g，全蝎6 g，地龙10 g，僵蚕10 g，浙贝母10 g，紫菀10 g，狗脊20 g，骨碎补10 g，鸡血藤15 g，熟地15 g，14付，日1剂，水煎服。

2017年1月13日复诊，患者出院后坚持守方服药，依症状变化，前方略作加减，已服用中药16个月，带瘤生存期已达18个月，出院至今均未再次抽取胸腔积液。复查胸部CT平扫较前次复查比较示：①右侧胸腔积液较前稍减少，左侧少许胸腔积液(两侧胸腔内可见水样密度影，右侧为著，较厚处约3.4 cm)；②右肺中叶肺门旁病变较前稍减小；③两肺弥漫性微小结节，较前未见明显变化；④心包积液较前减少；⑤多发骨质病变较前未见明显变化。

随访3年，患者情况良好，复查胸部CT示：左侧胸腔积液消失，心包积液较前减少，余同前。患者仍坚持家务劳动，生活行动如常。依前方案巩固治疗。

2 按语

肺癌恶性胸腔积液根据其临床表现属于中医“悬饮”“支饮”范畴。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”因此肺脾肾三脏共同维持人体正常水液代谢。患者因病邪稽留，凝滞气血，损伤正气，致肺脾肾功能失调，气化失司，水气内停，聚而成饮，停留心胸。饮留于胸肺，肺气宣降失司，加之肾失纳气，故见停饮气逆诸证。“黄芪五苓散”是刘亚娴教授治疗恶性肿瘤胸腹腔积液据证常用之方，依据《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”而立，重用生黄芪补气以利气化，且善利小便，给饮邪以出路；张寿颐谓桂枝“立中州之阳气，疗脾胃虚馁”，桂枝、白术扶脾化气，两者相配上升通阳之效捷；泽泻配猪苓、茯苓渗湿分清，下降利水之力足；诸药合用共奏益气温阳，健脾祛湿，化气行水，升清降浊，调畅气机之功，切中此病之病机。加泽兰化瘀利水，祛瘀而不伤正，《日华子本草》谓其“通九窍，利关脉，养血气、破宿血，消癥瘕”，《本草求真》谓其“癥瘕能消，水肿能散”；车前子利水而不伤阴，又能镇咳祛痰；两味共助黄芪五苓散活血利水祛痰消饮。黄芪五苓散合党参、薏苡仁、山药、鸡内金、生麦芽益气健脾和胃、化湿消积，取“存得一分胃气，便留一分生机”之意；陈皮、半夏、浙贝、紫菀化痰利肺；全蝎、僵蚕、地龙化痰散结通络；当归养血行血，与黄芪相合，气血双补，扶助正气利于饮邪之消除。

肺癌骨转移，属中医“骨瘤”“骨蚀”“骨疽”“骨痹”等范畴，《外科枢要·论瘤赘》云“若劳伤肾水，不能荣骨而为肿瘤……名为骨瘤……夫瘤者，留也。随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血违和。”因此在长期巩固治疗的处方中，加入益肾壮骨的狗脊、骨碎补、鸡血藤、熟地；其中狗脊补肾强腰壮骨，《药性论》言其“治肾气虚弱，补益男子，续筋骨”；骨碎补补肾活血，《药性论》言其“主骨中毒气，风血疼痛，五劳六极”；鸡血藤补血行血，舒筋活络，与熟地相配，重在益肾填髓。

2 小结

近年来，吉非替尼因其在肺腺癌治疗中较好的预后及较少的不良反应逐渐得到较广泛应用[4]。虽然吉非替尼对EGFR基因突变患者的疗效显著，但几乎所有的患者都于1年内产生耐药[5]。本例肺癌恶性胸腔积液、多发骨转移患者初始应用靶向药物依据不充分，经辨证合用中药治疗，未出现吉非替尼耐药及药物不良反应，恶性胸腔积液、心包积液均得到了有效控制，原发病灶较前缩小，多发骨转移病情稳定，延长了带瘤生存期，显著提高了患者的生活质量，体现了中西医结合治疗的优势，也为肺腺癌的治疗提供了新思路。