帕金森病舞蹈疗法的研究进展

陈德智，张瑞雪，何凌霄，梁燕

四川大学华西医院/华西护理学院，四川成都市 610041

帕金森病是最常见的神经系统退行性疾病之一，也是老年人的常见病和多发病，帕金森病流行率和发病率为0.2/万和79.7/万[1]。帕金森病患者病程可达10～20 年甚至更长时间，临床表现主要包括静止性震颤、肌强直和运动迟缓等运动症状[2]，以及自主神经功能异常、认知障碍和情绪障碍等非运动症状[3-4]；患者存在多种不同程度功能障碍，严重影响日常生活能力和生活质量[5]。

帕金森病主要治疗手段包括药物治疗、康复和运动疗法，以及手术治疗等[6]。运动疗法可贯穿整个帕金森病发展始终，能有效改善患者的运动症状和自我管理能力，改善生活质量[7-8]。应鼓励早期帕金森病患者参加体育运动[5]，改善运动功能[9]；中期患者进行运动训练可以提高活动能力，预防跌倒[5]。适用于帕金森病患者的运动疗法种类繁多，包括各种常规锻炼、专项体育训练、运动辅助提示技术等。

舞蹈疗法作为一种运动疗法，简单易行，可操作性强，具有娱乐性，逐渐应用于帕金森病患者的康复中。早期患者可作为运动锻炼改善体能，推迟活动受限发生[5,9]；中期患者可在专业治疗师指导下作为运动训练，提高活动能力[10-11]。运动障碍协会帕金森病患者物理治疗循证建议提出[12]，帕金森病患者有效的物理治疗包括通过提示策略改善步态，通过认知运动策略改善转移能力，通过锻炼改善平衡功能，通过关节活动和锻炼肌力提高体能四个方面。舞蹈疗法为集音乐提示、平衡锻炼、复杂性和节律性为一体的有氧运动[13]，能较好满足帕金森病患者康复锻炼要求，使患者获得多方面受益。

1 潜在作用机制

舞蹈是一项多维度活动，自然结合音乐、提示技术、运动学习、平衡运动和身体活动，同时注重合作伙伴与团体之间的互动和享受[13]，帕金森病患者可从中受益。

1.1 促进神经重塑，改善神经调控

成人进行运动锻炼可通过神经组织动态适应性重塑大脑功能[14]。定期有氧运动可促进内源性神经营养因子释放，促进突触重塑，改善认知、学习和记忆[15]。舞蹈疗法能促进神经元轴突进行性再生，使树突形成新突触，建立新的神经连接，激活或形成新的神经通路，加强大脑对肢体的调控作用，提高关节灵活性，改善运动障碍[16]。

1.2 刺激基底核，使患者完成复杂动作

Aidin 等[17]发现，帕金森病患者基底核病变可能与患者内部节律性降低有关，导致患者运动启动、运动节律控制存在障碍。采用正电子成像对探戈舞者进行扫描发现，舞蹈时，基底节活动增加，尤其是核壳部分[18]。提示舞蹈可对帕金森病患者基底核造成良性刺激，使帕金森病患者完成相对复杂动作。

另一方面，舞蹈是通常根据音乐进行的一系列编排好的动作程序[19]，音乐旋律与舞蹈动作呈现高度关联性。因而舞蹈可作为一种听觉提示，使帕金森病患者在音乐提示下完成一系列有计划、复杂、节律性动作。

1.3 通过提示和训练改善转移和平衡

舞蹈疗法包含可预测、有计划的复杂肢体动作，使参与者能全身心投入学习中，从而更好控制和协调躯干动作[19]。此外，舞蹈中存在大量前进、后退、侧身、旋转、跳跃等动作，以及单腿支撑、前屈或后仰的立姿，双人舞还需要对舞伴的动作做出及时反应，持续保持身体平衡[10]，强调对躯体稳定性训练，从而改善帕金森病患者的平衡[11]。研究显示[20]，参与舞蹈治疗15周后，老年人行走平衡和站立平衡显著改善。

1.4 对心理、社会因素的正性影响

舞蹈是一项社交性强的活动，为非语言交流和自我提升提供机会[21-22]。参与舞蹈班的群体活动、与舞伴共舞，都是社会交往互动的良好补充[17]。因此舞蹈不仅只是运动疗法，还能促进帕金森病患者社交互动，改善人际关系和社会支持。美国舞蹈治疗协会认为[23]，舞蹈疗法能促进情感、认知、身体和社会融合，有助于帕金森病患者融入群体，改善人际关系，使患者不与社会脱离。

2 舞蹈种类

2.1 探戈

探戈是目前研究最多的舞蹈类活动。探戈通常是双人舞蹈，伴奏音乐为顿挫感强烈的断奏式演奏；舞蹈中涉及频繁的运动启动和停止、多方向快速运动、反复变换的速度和节奏，对足部的定位、全身协调、运动路径等都有要求，这可能是改善帕金森病患者活动性和平衡功能的基础[24]。探戈还能促进帕金森病患者学习人物、场所和物体间的协调关系，改善患者空间认知能力[23]。此外，探戈的舞蹈过程中，患者需要与同伴靠近，身体相互接触，在帕金森病患者可能出现步态或重心不稳时，同伴可及时提供支持。

2.2 交谊舞

交谊舞通常指芭蕾中的社交舞，包括狐步舞、华尔兹、波尔卡等类型，属于双人舞蹈，相对而言其动作较探戈更有规律，步骤模式较为严格，方向和节奏变化较少。有研究比较探戈和交谊舞对帕金森病患者的效果[25]，发现两者都可改善患者的平衡和活动，但探戈对冻结步态的改善更为明显。

2.3 其他

帕金森病患者常采用的主要舞蹈形式还包括芭蕾、爱尔兰舞、尊巴、传统希腊舞等[26]。

3 临床效果

3.1 改善运动与平衡功能

舞蹈疗法能增强帕金森病患者的协调性，增强肌肉的放松能力[27]，改善冻结步态，改善平衡功能并防止跌倒[23]。一项Meta分析显示[13]，舞蹈疗法能改善运动症状、平衡功能，提高生活质量。

3.2 减少跌倒发生和跌倒恐惧

Hackney 等[24]对社区老年人和帕金森病患者进行舞蹈训练12 周，干预前、干预中和干预后，老年人跌倒发生率持续下降；帕金森病患者干预中和干预后跌倒发生均下降，但以干预中跌倒发生最少。研究发现，进行舞蹈治疗的帕金森病患者，国际版跌倒效应量表评分增加，对跌倒的恐惧减轻，可更好投入日常生活活动中[28]。

3.3 改善心理-社会状态

舞蹈疗法是帕金森病患者社交活动的良好补充[29]，对患者的情绪有积极影响，可减轻患者的抑郁和情感淡漠状态，改善患者神经心理状态[30]；质性研究发现[21-22]，帕金森病患者在舞蹈治疗中能获得自我认同，在支持性环境中表达自己，对患者社会化有积极影响，减少患者孤立和隔离的行为，促进交流，提高生活质量。Rocha 等[22]对18 位舞蹈疗法团体成员，如舞蹈疗法师、理疗师、音乐治疗师、作业治疗师、患者与照护者的质性研究发现，所有被调查者一致认为，舞蹈疗法不仅有运动获益，还能帮助帕金森病患者社交并减轻抑郁和焦虑。帕金森病患者可通过舞蹈疗法改善认知功能、精神状态和情绪状况，增强社会适应能力和自信心，从而提高生活质量[27]。

4 应用方法

4.1 组织管理

在国外，已有专门组织机构对帕金森病患者的舞蹈疗法进行评估和管理。美国纽约布鲁克林帕金森病组织和马克莫里斯舞团于2001 年共同创建“舞动帕金森病”项目[11,31]。目前，“舞动帕金森病”项目已经被推广到多个国家，如加拿大、澳大利亚、英国和荷兰，并建立官方网页，提供资源共享等服务。此类项目往往由帕金森病相关组织和舞蹈协会协作进行，英国国家芭蕾舞队、澳大利亚昆士兰芭蕾舞团、德国弗莱堡剧院和荷兰舞剧院均参与该项目[32-34]。2017 年，美国马克莫里斯舞团在中国推出“舞动帕金森病”导师培训项目，先后在上海、北京进行3 次面向全国的培训，复旦大学附属中山医院成为首个合作试点医院。该项目已在中山医院和北京协和医院设立教学和实践基地，培养对帕金森病进行舞蹈治疗的专门人才。

美国“舞动帕金森病”项目管理较为规范，舞动治疗师培训经美国舞蹈治疗协会认可的职业认证课程之一，通常需要系统培训2～3 年，督导实习700 h 以上；可在医院、社区和各类私人诊所工作，为患者提供服务。中国尚缺乏相应的本土舞蹈治疗师资格认证，对患者的舞蹈训练往往由舞蹈教师或受过舞蹈训练的医务人员进行，尚需进一步培训专业人员，并整合社区、政府和患者家庭资源[35]。

4.2 患者选择

舞蹈训练要考虑帕金森病患者的分期。目前已发表的相关研究中，患者主要为Hoehn-Yahr 分级为I～Ⅲ级的患者，而Ⅳ～V级患者运动功能障碍程度更重，甚至仅能坐轮椅和卧床，在未确保安全的情况下不建议进行舞蹈疗法[36]。此外，由于帕金森病患者年龄、性别、病程等存在差异，舞蹈疗法的训练强度和时间不同，需要针对患者进行个体化评估和管理。

4.3 舞蹈类型和参数选择

目前帕金森病患者常选用探戈、交谊舞、爱尔兰舞、芭蕾等，舞蹈形式可选择单人舞或双人舞。双人舞因有伴侣合作，可降低跌倒、受伤的风险，增强患者安全感。

探戈作为双人舞蹈能更好将运动和认知训练结合；在与舞伴合作的过程中，患者可以从外界环境、音乐和舞伴的动作中获得相应的运动提示，也能更好改善认知功能[37]。

多数研究设定的舞蹈训练频率是每次90 min，每周1次[38-40]，或每次60 min，每周2 次[41-43]，也有频率更高的，如每次90 min，每周2次[24,44]；干预持续时间通常10～13周，也有短期如3 周[45]，或长达2 年[42]的持续舞蹈干预。无论短期或是持续时间较长的舞蹈训练，均对帕金森病患者的步态、平衡等有明确改善。

目前较少有研究对帕金森病患者舞蹈运动强度做出专门界定。通常舞蹈被认为是轻-中强度运动，代谢当量约3～6[45]；能否耐受舞蹈，取决于患者自身状况、心肺功能等。如何个体化制定舞蹈的强度，仍需进一步进行研究。

4.4 音乐选择

舞蹈中的音乐可以作为一种外部提示信号，提醒患者何时停止、何时开始动作；音乐的节奏还有助于帮助患者控制平衡。同时使用多种类型感觉信息(如听觉和本体感觉)被认为是帕金森病患者进行平衡控制的关键[13]。

清晰和强烈的节奏能帮助帕金森病患者更轻松、专注地活动和控制冻结步态；根据帕金森病患者的喜好选择音乐，有助于患者巩固和记忆舞步，提高舞蹈疗法中情感、生理和社会获益；而音乐中同种语言歌词会分散帕金森病患者注意力，不利于舞蹈疗法[22]。在音乐选择时，要避免选择带歌词的音乐。

4.5 患者安全和训练需求

舞蹈训练的前提条件是保证患者安全，因而对场地、患者着装、陪同人员等方面均有要求。由于帕金森病患者多存在冻结步态，在起步、转身或回避障碍物时，特别容易发生跌倒，因此场地安全性至关重要。在没有障碍物的开放空间(如舞蹈工作室)进行舞蹈疗法，可降低帕金森病患者因碰撞或地面不平整而发生跌倒的风险和跌倒后的潜在风险[31,46]。故应选择宽敞、没有障碍物的区域，地面平整、防滑，并保持干燥，确保环境灯光明亮，具体如社区中心、康复中心、中老年活动中心、舞蹈工作室等，以减少可能的伤害。

帕金森病患者和同伴应选择柔软、透气、没有拉链或金属物的服装，使患者在训练时感觉柔软舒适，便于散热，避免不必要的身体伤害；准备保暖衣物，以便在温度变化时保暖。应选择防滑、没有鞋带、柔软、透气、包头的舞鞋或运动鞋，既便于患者进行舞蹈训练，又能保证安全。

舞蹈具有艺术性，要求舞者精确地记忆舞步，某些舞步或动作可能会让一些帕金森病患者感到不适和难以完成[30]，如后退步可能较其他类型舞步更易带来跌倒[47]；训练者应简化复杂动作，创作简单易学的舞蹈动作，在训练时循序渐进，便于帕金森病患者完成并坚持。

舞蹈疗法应至少包括热身活动、舞蹈疗法和放松活动三部分，确保患者安全。热身活动包括相对缓慢的温和锻炼，增加身体各个部分活动、姿势协调和呼吸[22]，预防肌肉拉伤。训练时，要有患者家属陪同和守护。

4.6 心理护理

在进行舞蹈疗法时，要注意做好患者心理护理。倾听患者的内心想法，特别是多疑、敏感者，更可能因害怕跌倒而不能顺利执行舞蹈疗法，需要进行一对一沟通；此外，通过整合家人、医务人员、社区团体等多方面社会支持，可进一步提高患者依从性，保障舞蹈疗法顺利进行。

5 小结

对帕金森病患者来说，舞蹈疗法不仅仅是一种治疗工具，还能让患者像舞者那样发展自己的身体技能，建立内容丰富、人际互动的生活方式。

国外，帕金森病舞蹈疗法开始早，发展快，研究多，而国内舞蹈疗法的进步相对缓慢、研究少。近年来，国外大量研究致力于调查针对帕金森病患者舞蹈疗法的舞蹈流派、音乐节奏，舞蹈治疗师认证、课程结构，舞蹈课程的持续时间和频率[22]，均有很好的借鉴意义。