柴胡桂枝汤加减治疗脊柱疾病验案举隅

尹海溶 郭永红

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000；2.湖南省衡阳市中医医院，湖南 衡阳 421000

柴胡桂枝汤出自《伤寒论》，乃小柴胡汤合桂枝汤各半而成，是治疗太少合病的经典方剂。本方由柴胡四两、黄芩一两半、半夏二两半、桂枝一两半、白芍一两半、人参一两半、生姜一两半、炙甘草一两、大枣六枚构成。毛进军[1]认为小柴胡汤证治颇多，能通利三焦，调达上下，宣通内外，调畅气机；桂枝汤治疗范围广泛，能解肌祛风，调和营卫，主外感风寒表虚证，还能调和阴阳，常用以内伤杂病之阴阳气血不和证，两方相合，优势互补，共奏调达枢机，通阳散结，宣通营卫，协调阴阳之功，故可普遍用以临床多疾[2]。郭永红教授[3]行医数十载，临床经验丰富，善于运用经方治疗脊柱疾病，效如桴鼓，笔者在长期跟师学习过程中对本方的理解逐渐深刻，为更好学习本方，现将郭永红教授临证经验总结如下。

1 肩周炎

患者夏某，女，53岁，2018年11月13日因右肩作痛、活动受限4年来诊。患者诉4年前反手压水箱后听到轻微摩擦音，右肩部稍有疼痛，未予重视。后疼痛加重，活动受限，遂于诊所打消炎针，贴膏药，口服中药、西药(具体不详)，疼痛稍有好转，但每遇天气变化或劳累时上症加剧，影响日常生活。现症见：右肩疼痛剧烈，怕冷，晚间尤甚，不便入睡，背伸困难，活动受限，口干口苦，咳嗽有痰难咯，右侧面颊疼痛，心情烦躁，无头晕头痛、发热恶寒等不适，纳一般，二便调。既往有颈椎病、腰椎病、三叉神经痛病史。查舌尖红，苔黄，脉弦涩。胸部、肩关节X片示：未见明确异常。中医诊断为肩周炎。治以解郁利枢，化瘀止痛，予柴胡桂枝汤加减：柴胡24 g，黄芩10 g，人参10 g，法半夏10 g，甘草5 g，桂枝10 g，白芍10 g，茯苓15 g，鱼腥草10 g，全蝎1 g，蜈蚣2条，延胡索10 g，羌活10 g，加生姜3片，红枣4粒(捏碎)。日1剂，取水400 mL煎服，分早晚温服，共5剂。11月20日复诊肩部疼痛较前缓解，肩关节不怕冷，面颊仍疼痛，故上方去茯苓，加桔梗10 g，紫菀15 g，麦冬15 g，共5剂，煎服法同前，并配合肩周炎推拿治疗5次松解粘连，并嘱患者平时多活动右肩，服药后电话随访告知已愈，1年后再次随访未见发作。

按语：该患者因压水箱后右肩疼痛，伴恶风等症，此为太阳症；《伤寒论》263条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”该患者口干口苦乃少阳之症，所以辨证为太阳少阳合病。患者为家庭主妇，家务繁重，长期劳作，又有挫伤导致局部气血阻滞，不通则痛，诸多痛症导致心情烦躁，周世宗等[4]通过对该方临床应用文献整理，明确得出该方有行气解郁的功效，机体通过心、肝、脾的调整使心神稳定，有镇心安神的作用。因此解郁利枢的同时加用全蝎、蜈蚣通络止痛，延胡索活血散瘀，理气止痛，羌活入手太阳小肠经，气清属阳，善行气分，舒而不敛，升而能沉，可发表邪。患者初诊时郭永红教授多有开导，加强患者治病信心，重在止痛，故加入蜈蚣、全蝎、延胡索等。复诊时予以肩周炎推拿治疗松解粘连，扩大肩关节背伸范围，并嘱咐患者关节锻炼，避免再次粘连。

2 颈、腰痛

患者王某，女，48岁，2019年6月19日因颈、腰部疼痛8年余，加重伴背痛1月余前来就诊。患者自述8年前无明显诱因出现颈、腰部疼痛，曾于我院住院治疗，经检查诊断为腰椎病，诊治后症状缓解出院。后未注意休息，上症反复发作，1月前受凉后上症加重，伴肩背部疼痛，遂来就诊。现症见：颈、腰部疼痛，肩背部冷痛，受凉后加重，咽干，目眩，左下肢疼痛，纳可，眠差，入睡难，睡后易醒，无口干口苦，二便调。查舌质淡边有齿痕，舌苔薄黄，脉弦细弱。西医诊断为腰椎间盘突出症；中医诊断为太阳少阳合病。处方为柴胡桂枝汤加减：柴胡24 g，黄芩10 g，人参10 g，法半夏10 g，甘草5 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜5 g，大枣10 g，全蝎1 g。日1剂，取水400 mL煎服，分早午温服，共7剂。并每日运动半小时，少坐多动。6月26日复诊，患者诉服药后背痛见好，嘱病人平时注意休息、保暖，坚持运动，继服上方7剂巩固疗效。

按语：患者颈痛为旧病，肩背冷痛为新病，手太阳经走人体颈项后背，太阳经经气不畅，则呈现颈背部僵直不快，甚者生疼。《伤寒论》14、15条曰：“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”故该患者未出现肩痛之前，可根据有汗无汗选方。肩部乃手少阳经循行所过之处，故用柴胡桂枝汤太少同治，待少阳枢机通利，经气通畅，则疼痛自消，再加入虫类药通络止痛，诸药共奏祛风止痛之功。笔者发现许多解表药都有祛风、祛风湿、止痛的作用，故这类药可以治疗颈痛、腰痛，如此可知二者相通，为中医异病同治的体现。当代人喜坐少动，因此医者不仅要辨证用方，还要在生活习惯上给予患者正确的指导，以达预期疗效。

3 膝骨关节炎

患者卢某，男，83岁，2019年10月15日因左膝关节疼痛10余年，加重1天就诊。患者述10年前无明显诱因出现左膝关节生疼，服用双氯芬酸可缓解。昨日左膝关节疼痛较前加重，自服双氯芬酸后无明显缓解，遂来就诊。现症见：左膝关节疼痛，活动受限，不能受力，起坐困难，无口干口苦，无头晕头痛，无腰痛，偶有咳嗽，咳吐白稀痰，恶心纳差，眠可，二便正常。既往有痛风、高血压、冠心病病史。查舌质淡红，舌苔黄，脉滑。西医诊断为膝骨关节炎，中医诊断为太少合病。处方以柴胡桂枝汤加减：柴胡24 g，黄芩10 g，党参10 g，桂枝10 g，甘草5 g，法半夏10 g，白芍10 g，炒麦芽10 g，焦山楂10 g，蜈蚣2条，茯苓10 g，鸡矢藤10 g，陈皮10 g，全蝎1 g，延胡索10 g。日1剂，取水400 mL煎服，分早晚温服，共10剂。10月28日复诊，诉服药后自觉食之有味，左膝关节疼痛较前缓解，遂上方去炒麦芽、焦山楂、鸡矢藤，加茯苓10 g、生姜3片、红枣4粒(捏碎)，共7剂，煎服法同前，并予海桐皮汤薰洗，具体处方如下：海桐皮30 g，透骨草15 g，乳香10 g，没药10 g，当归10 g，防风10 g，红花10 g，花椒10 g，川芎10 g，威灵仙15 g，白芷10 g，桂枝10 g，制川乌10 g，制草乌10 g。共3剂，嘱患者另用一锅加水3000 mL，煎煮取汁约2000 mL，薰洗左膝关节，一剂可重复使用2～3次，每日1次，每次约30 min，使用前后注意保暖，同时告知患者本方不可口服，所用器具不得另作他用。11月4日复诊诉左膝关节疼痛明显缓解，觉中药薰洗舒服，遂予上方7剂。5月后电话随访诉疗效甚佳。

按语：病人年过八旬，正气不足为本，虚邪外感为标，患者虽以左膝关节疼痛为主诉，并否认近期有感冒症状，但详询病史，该患者不久前有咳嗽迁延未愈，并咳吐白稀痰。《黄帝内经》提出“急则治其标，缓则治其本”，患者系慢性病急性发作，极有可能是由于感受风寒之邪引起。《伤寒论》146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”故该患者见膝不治膝，而是辨证运用柴胡桂枝汤加减，中可和解少阳，外可协调营卫，内可健运脾胃。该患者长期服用止痛药，恶心纳差，故加以健脾开胃，待患者食欲加强，周身不适减轻则疼痛亦轻。

4 结语

本方随着后世医家的应用和临床发展，已不限于外感，更应拓展用以多系统疾病的诊疗[5]，郭永红教授认为治疗时只要抓住太少合病这一项，不论何病，只要出现本方证候，都可酌情选用，不要拘泥于脊柱疾病，多阅读他人医案，学习他人之长处，例如临床中运用朱良春老师[6]的经验，痛症运用止痉散止痛效果佳。张琼林先生[7]认为“他山之石可以攻玉”，读案可以作临证的借鉴，临证则能使汲取的经验得到升华,善于借鉴前人经验者必能从中获益。

医者在临床上要指导患者学习先贤，做到法于阴阳、合于术数、饮食有节、起居有常、不妄作劳以避免病邪侵扰。