败血症(成人非粒细胞缺乏患者)临床路径

（一）适用对象

第一诊断为败血症的患者(ICD10编码因病原不同而异；如病原不明，编码为A41.9；单核李斯特菌败血症编码为A32.7等)。

（二）诊断依据

败血症诊断通常是基于患者临床症状做出的经验性诊断或阳性检查结果(如血培养阳性)支持的回顾性诊断；包括一系列不同程度的临床表现，从感染、菌血症到脓毒症、脓毒性休克、甚至诱发多脏器功能衰竭和死亡。鉴于准确鉴定患者脏器功能衰竭是否源于感染的困难，对于脓毒症和脓毒性休克的诊断需要结合患者临床表现、实验室检查、影像学资料、生理学参数和细菌学结果。

脓毒症相关快速序贯器官功能衰竭评估积 分≥2分是早期识别败血症的有用指标，包括以下 3项，每项为1分：①呼吸频率≥22次/min；②神志改变；③收缩压≤100 mmHg。

全身炎症反应综合征(SIRS)因其对感染及预后评估的不确定性宜作为败血症的诊断参考，具备以下至少两项者考虑存在SIRS：①体温＞38℃或＜3 6 ℃；②心 率＞9 0 次/m i n；③呼吸频 率＞2 0 次/ m i n 或过度通气[二氧化碳分 压(P a C O2)＜32 m m H g]；④白细胞(W B C)计 数＞12×109/L或＜4×109/L或幼粒细胞＞10%。

感染：病理证实的正常无菌组织被细菌侵袭。

菌血症：血液中存在细菌；是否需要两次或以上血培养发现同一种细菌取决于发现的细菌，常见皮肤污染菌需要两次或以上培养阳性，如凝固酶阴性葡萄球菌，棒状杆菌；而革兰阴性杆菌、非发酵菌、真菌等一次血培养阳性即可诊断，尤其是对留置中央静脉导管的患者。

（三）进入路径标准

①拟诊或确诊以下部位感染：肺部、尿路、中枢神经系统、腹腔、皮肤、关节、留置中央静脉导管、部位不明；对于发生败血症时存在明确局部感染灶(原发灶)的患者诊断应注意，败血症应作为原发感染灶的并发症诊断；但处理原则应视感染严重程度决定。②且具备至少下列指标中的 2项：呼吸频率≥22次/min；急性神志改变；收缩 压≤100 mmHg；体温＞38℃或＜36℃；心率＞ 90次/min；WBC＞12×109/L或＜4×109/L；C反应蛋白(CRP)或降钙素原(PCT)高于正常；非糖尿病患者血糖＞7.7 mmol/L。

（四）标准住院日

因原发病或并发症而异，平均10～14 d。

（五）住院期间的检查项目

必需的检查项目。①体格检查；②血液检查，血常规、肝肾功能、血气分析、乳酸、出凝血时间、CRP、PCT、1, 3-β-D葡聚糖检测(G试验)、半乳糖甘露醇聚糖抗原检测(GM试验)；③尿常规；④血培养及药敏，至少两套(用抗菌药物前)；⑤影像学检查，胸片(正位、双侧位)；⑥心电图。

根据患者病情进行的检查项目。①存在呼吸道症状/体征：痰涂片、具备条件的可行气管镜[包括支气管肺泡灌洗(BAL)及支气管镜防污染毛刷(PSB)，进行标本涂片、培养及药敏]、胸片发现胸水时进行胸腔穿刺(胸水标本：常规、涂片、培养及药敏)、必要时胸部CT平扫。②存在尿路症状/体征：清洁中段尿培养及药敏(同时送尿常规)、尿路超声、腹平片。③存在中枢神经系统症状/体征：头CT平扫、CT未见占位效应和显著颅内压升高表现时行腰穿[脑脊液(CSF)查常规、生化、涂片、培养及药敏]。④存在腹腔感染症状/体征：腹部超声、腹平片、有腹水征时腹腔穿刺(腹水标本：常规、生化、涂片、培养及药敏)、腹部CT(必要时)、腹泻患者还应查大便常规和培养及药敏；⑤存在皮肤化脓及皮损：脓液(常规、涂片、培养及药敏)、病变组织(病理、培养及药敏)、不除外厌氧菌感染时还应行病变部位X线检查。⑥存在关节症状和体征：关节X线检查、关节积液时行关节穿刺(查常规、涂片、培养及药敏)。⑦存在中心静脉置管：应同时采集导管血、拔除导管者还应送检导管尖端5 cm，进行细菌培养和药敏。⑧血培养发现细菌者(尤其是金黄色葡萄球菌、念珠菌)：应尽快完成眼科会诊评估，在血培养阳性1周后，还应进行心脏超声、实体器官影像学(超声或CT)检查。

（六）治疗方案

如存在需要外科干预才可控制病灶指征时，应积极听取外科医生意见，及时实施手术治疗，尽早控制病灶，并退出本路径。

抗感染药物的选择应考虑以下因素：是否重症感染、原发(局部)感染灶、近期感染史及抗生素使用情况(3个月内)。宜选择广谱抗生素、联合治疗。

以下治疗方案均为经验性抗感染治疗，一旦获得明确细菌培养及药敏结果，应对结果进行评估后依据药敏结果调整为目标性抗感染治疗。

第一剂抗生素应在患者出现临床症状1 h内尽早输注；剂量应根据患者的实际情况给予高限剂量、最短的时间间隔。①覆盖革兰阴性杆菌的药物推荐：美罗培南、亚胺培南/西司他丁钠(注意：该药说明书推荐剂量即是亚胺培南的剂量，切勿过量使用)、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦。②覆盖革兰阳性球菌的药物推荐：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、达托霉素。③可考虑的氨基糖甙类配伍推荐：阿米卡星、庆大霉素。④腹腔感染者：美罗培南、亚胺培南/西司他丁钠、哌拉西林/他唑巴坦+/-氨基糖甙类、替加环素。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机

本路径不涉及此项。

（八）手术日

本路径不涉及此项。

（九）术后恢复

本路径不涉及此项。

（十）出院标准

应结合原发病、并发症、病原学和药敏结果综合考虑。具备以下条件者可考虑出院。①满足原发病治疗最短疗程(脓肿诱发败血症的最短疗程应为病灶消失，可口服药物完成疗程时参考以下标准)；真菌血症以最后一次血培养阴性的采血日作为疗程第1天，至少14 d。②感染症状和体征消失至少3 d。③相关的主要异常指标恢复正常：血常规、PCT、CRP、尿常规、脑脊液常规和生化。④生理机能恢复到败血症发生前水平；有严重并发症者，退出路径，另行评估。⑤出现并发症的视为变异，退出路径，参考相应并发症的出院标准。

（十一）变异及原因分析

①14岁以下儿科患者，作为变异因素，不纳入路径；②艾滋病(AIDS)或其他已知免疫缺陷/免疫抑制治疗者，作为变异因素，不纳入路径；③妊娠作为变异因素，不纳入路径；④出现并发症或存在严重合并症，需要相关诊治措施，作为变异因素，退出路径；⑤出现严重治疗相关不良事件，需要相关诊治措施，作为变异因素，退出路径；⑥需要外科治疗时，作为变异因素，退出路径；⑦发生非医疗相关事件影响临床诊治时，作为变异因素，退出路径。