以指端青紫为首发表现的抗磷脂抗体综合征1例分析

侯国峰 杨磊 孔彭超 朱广昌 汪忠镐

作者单位：065201 河北 廊坊，河北医科大学附属燕达医院大血管外科

抗磷脂抗体综合征(Antiphospholipid Antibody Syndrome, APS)是1985年由Harris首先提出，主要以反复动、静脉血栓形成、习惯性流产或死胎、神经系统症状、血小板减少以及持续性血清抗磷脂抗体或狼疮抗凝物阳性为表现的非特异性免疫疾病。本病临床较为少见，发病率低，隐匿性强，极易漏诊和误诊。本研究回顾分析1例以指端青紫为首发表现的抗磷脂抗体综合征患者诊治过程。现报告如下。

1 病例资料

1.1 首次就诊资料 患者男，26岁。因“左下肢进行加重肿胀、疼痛3 d”于2014年入院。患者入院前3 d突发左下肢肿胀，以大腿为主，进行性加重，以活动后为主，肢体活动逐渐受限。无发热，无头晕不适，无胸闷气短。就诊我院行下肢血管超声提示：左侧髂总静脉、股总静脉、股浅静脉、腘静脉可见中等偏低回声填充，管腔不能压瘪，内未见明显血流信号显示。门诊以“左下肢深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis, DVT)收入院”。患者发病以来饮食、睡眠尚可，大小便正常，既往身体健康，无遗传病及外伤史。

1.1.1 查体 左下肢明显肿胀，大腿为重，张力高，无苍白、青紫、花斑及大理石花纹样改变。双下肢大腿周径相差6 cm；小腿周径相差3 cm；左侧股三角区压痛(+)，左下肢皮温较右下肢高。

1.1.2 实验室检查 血常规：白细胞12.41×109/L、红细胞3.71×1012/L、血红蛋白141 g/L、血小板数目49×109/L；凝血：活化部分凝血活酶时间(APTT)77.8 s；D-二聚体6.90 mg/L、纤维蛋白降解产物(FDP)13.90 mg/L；血气及其余化验结果正常。

1.1.3 治疗过程 入院后急诊在数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography, D S A)下行“下腔静脉滤器植入+左侧腘静脉顺行置管溶栓术”，术后规律伊诺肝素钠(北京赛诺菲，4 000 IU/支)6 000 IU，1次/12 h，皮下注射；尿激酶(南大药业,1 0 万I U/支) 50万IU/24 h持续溶栓管微量泵入溶栓2 d后，改为尿激酶20万IU/24 h维持泵入5 d后床边拔除溶栓管，鞘管定时肝素盐水2次/d常规封管。治疗 12 d，凝血：活化部分凝血活酶时间(APTT)67.3 s；D-二聚体1.20 mg/L。DSA下右侧股静脉穿刺造影显示：腔静脉血流通畅，滤器内无血栓拦截，猪尾巴导管超选肺动脉造影，肺动脉无充盈缺损。沿左侧腘静脉鞘管顺行造影显示：左侧腘动脉、股浅静脉、髂总静脉可见侧壁血流通过，髂静脉局部侧枝形成。下腔静脉滤器取出，左侧腘静脉鞘管拔除后加压包扎，双下肢制动12 d，加用华法林3 mg，口服，1次/d。根据凝血国际标准化比值(INR)调整华法林用量，至华法林4.5 mg，口服1次/d时，凝血国际标准化比值(INR)2.7后办理出院，叮嘱患者监测凝血变化(维持在2～3之间)，随时调整华法林用量，以便达到最佳抗凝效果。因患者住院期间血小板始终处于40～60×109/L；入院未用抗凝药物APTT(24～36 s)高出正常上限2倍，不排除免疫或血液系统疾病，建议外院检查，但患者出院后未遵从医嘱检查。

1.2 二次就诊资料 2017年1月16日患者因“左手指末梢青紫、胀痛半年，加重1月。”再次来院门诊。患者半年来左手五指末梢颜色时有青紫、胀痛，无肩臂痛、无指端麻木，严重时口服洛芬待因片止痛。

1.2.1 查体 左手五指末节皮肤青紫、饱满，挠动脉搏动较对侧偏弱，双上肢收缩压相差 15 mmHg，肩外展实验及斜角肌挤压试验均阴性，双上肢肌力正常，无肌萎缩。左上肢血管超声：左上肢腋静脉、锁骨下静脉血流通畅，锁骨下动脉起始端狭窄30%。左上肢CT血管造影术(CTA)：左锁骨下动脉局限性狭窄，考虑外源性压迫所致。

1.2.2 治疗经过 入院后请骨科会诊考虑狭窄可能为前斜角肌压迫所致“胸廓出口综合征”，但动脉轻度卡压，症状不为典型，手术治疗效果可能不尽人意，建议扩血管药物前列地尔10 μg/次， 1次/d，静脉滴注，注意保暖，颈部理疗保守治疗。治疗1周自述左手指青紫、胀痛不缓解，保暖无效，需抬高上肢可缓解，且间断胸闷、活动后气喘。追问病史：3年来间断胸闷、气短、D V T复发两次。查体：双肺呼吸音清，第二心音亢进，左手五指末节皮肤青紫、饱满，挠动脉搏动较对侧偏弱，双上肢收缩压相差10 mmHg。血常规：红细胞4.21×1012/L、血红蛋白147 g/L、血小板数目57×109/L。凝血：活化部分凝血活酶时间(APTT)73.5 s；D-二聚体 0.30 mg/L、纤维蛋白降解产物(FDP)8.90 mg/L。完善心脏超声：①左房偏大；②三尖瓣、肺动脉瓣反流；③肺动脉压高78 m m H g。肺部动脉血管成像(C T A)：肺动脉高压征象，右肺动脉主干及双肺多段分支局部充盈缺损。患者左上肢疼痛不适，虽然锁骨下动脉狭窄，但是脉压差相差不大，且末梢手指以酸胀、青紫为主，抬举可缓解，不支持动脉缺血所致。根据超声及肺动脉C T A可以明确“肺动脉栓塞(Pulmonary Embolism, P E)”，因患者3年来口服华法林抗凝剂仍先后2次复发D V T且合并P E，考虑患者可能存在易栓因素，且血小板始终偏低，继续建议外院免疫系统检查。6月30日外院免疫结果：狼疮抗凝物(LA)为2.08(≤1.2)，抗心磷脂抗体IgAGM(ACL-IgAGM)为 108(＜12 PLIgG-U/mL)。明确为“抗磷脂抗体综合征”环磷酰胺 100/次，隔日口服，醋酸波尼松片 60 mg/次，1次/d，口服；并结合肺动脉高压给予他达拉非10 mg/次，1次/d，口服；贝前列素钠40 μg/次， 3次/d，口服；利伐沙班20 mg/次，1次/d，口服；经过半个月治疗，患者左手酸胀青紫、疼痛及胸闷不适明显缓解，病情趋于稳定，办理出院。

2 讨论

抗磷脂抗体综合征临床较为少见，发病率约2%～3%[1]，以年轻人为主，血栓为其最常见临床表现。A P S血栓发生率高达80.3%[2]，且以静脉血栓为主，有文献报道25%D V T与A P S有关[3]。本病可一种或多种临床表现同时存在，所以是一种临床综合征。本病可引起心、脑、肺及脏器梗死、严重者危及生命，致死率可高达15%[4]。实验室除血小板较少、LA(+)、IgAGM(+)，部分患者APTT时间延长，可高达2倍以上[5]。因为本病发病率低、临床表现多样，实验室检查要求条件高，所以容易漏诊、误诊。本例患者因为左手指末梢青紫、胀痛，且影像学上存在左锁骨下动脉狭窄，曾经一度误诊为“胸廓出口综合征”[6]，但反思过来患者手指不适并不以动脉缺血表现为主，反以静脉淤血、回流不畅为表现，扩血管、保暖治疗无效。结合患者为青壮年男性，不明原因反复D V T发作合并P E[7-8]，伴异常血小板低下，无抗凝A P T T延长，符合A P S诊断标准[9]。所以当明确APS诊断给予激素、免疫抑制剂、抗凝治疗后，手指青紫、疼痛不适迅速缓解。因40%APS患者以皮肤症状为首发表现[10]，常表现为网络青斑，严重者出现皮肤坏死。患者肢体指(趾)末梢表现为：肿胀、青紫，温度降低，发绀，发生雷诺现象，但提高温度无效，激素治疗有效。APS病理机制复杂，对于本病尚无统一治疗方案，其虽是一种自身免疫系统疾病，但并不能单纯抗免疫治疗，抗凝仍为首选[11]，特别是血栓形成后抗凝是唯一有效治疗办法。通过本病例告诫我们，对血栓形成原因不明、反复发作、合并不明原因血小板减少、A P T T延长患者，特别是青少年患者要高度警惕APS，以免漏诊、误诊，错过最佳治疗时机。