急性ST段抬高心肌梗死临床路径(2019年版)

(一)适用对象

第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD-10：I21.0-I21.3)。

(二)诊断依据

根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》(中华医学会心血管病分会，2015年)，《急性S T段抬高型心肌梗死管理指南》(E S C，2017年)。

血清心肌损伤标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过99%参考上限)，并至少伴有以下1项临床指标。①急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过 10～20 min)，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。②新的缺血性心电图改变：S T E M I的特征性心电图表现为ST段弓背向上型抬高(呈单相曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)，常伴对应导联镜像性ST段压低。③影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常。④冠状动脉造影证实冠状动脉内有血栓。

(三)治疗方案的选择及依据

根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》(中华医学会心血管病分会，2015年)，《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》(ESC，2017年)、《冠心病合理用药指南(第2版)》(国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，人民卫生出版社，2018年)，《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》(国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，2016年)。

一般治疗：心电、血压和血氧饱和度监测、有效镇痛等。

再灌注治疗。①直接PCI(以下为优先选择指征)：a.发病时间在12 h内且有持续性的ST段抬高的患者均推荐再灌注治疗。b.在无ST抬高但怀疑有进行性缺血心肌梗死的患者满足以下至少一条均推荐血运重建：血流动力学不稳定或心源性休克；反复或进行性的药物难以控制的胸痛；危及生命的心律失常及心跳骤停；MI的机械性并发症；急性心衰；间歇性ST段抬高。c.发病时间虽已＞12 h， 但患者仍有进行性缺血症状或血流动力学不稳定或危及生命的心律失常推荐进行血运重建。d.发病12～48 h患者可以考虑常规急诊PCI。e.发病超过48 h，无心肌缺血表现、血液动力学和心电稳定的患者不推荐行直接PCI。②溶栓治疗(以下为优先选择指征)：急性胸痛发病未超过12 h，预期FMC(首次医疗接触时间) 至导丝通过梗死相关血管时间＞120 min，无溶栓禁忌证；发病 12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和心电图至少相邻2个或 2个以上导联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接P C I条件且无溶栓禁忌证，应考虑溶栓治疗。溶栓后应尽早将患者转运到有PCI条件的医院，特别是溶栓成功的患者应在溶栓后2～23 h内常规行血运重建治疗。溶栓剂优先采用特异性纤溶酶原激活剂。③C A B G：当S T E M I患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行P C I或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。

药物治疗：抗栓治疗包括双联抗血小板治疗和抗凝治疗、抗心肌缺血治疗、调脂治疗等。

并发症的处理。

(四)标准住院日

≤10 d

(五)进入路径标准

①第一诊断必须符合ICD-10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码。②除外主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病等。③当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。

(六)术前准备(术前评估)就诊当天

必需的检查项目：①心电、血压、血氧饱和度监测。②心电图：应在FMC后10 min内记录12或18导联心电图，首次心电图不能确诊时，需在10～30 min后复查。③血清心肌损伤标志物：包括肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白(cTn)的动态监测。④心力衰竭的生化标志物(如BNP或NT-Pro BNP)、血常规、尿常规、大便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、甲状腺功能、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)。⑤床旁胸部X线片和超声心动图。

根据患者具体情况可查：①血气分析、D-二聚体、红细胞沉降率、C反应蛋白或高敏C反应蛋白；②负荷超声心动图、心脏MRI、SPECT或PET。

(七)选择用药

①抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。②抗血小板药物：常规阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂联合应用(DAPT)，对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大者，可考虑其他抗血小板药物替代。直接P C I患者首选强效的P2Y12受体拮抗剂(替格瑞洛)，如不耐受，则可应用氯吡格雷。D A P T一般需12个月以上，缺血高危和出血风险低的患者可适当延长(替格瑞洛剂量可减至60mg，2次/d)。有无复流或有栓塞并发症，应使用糖蛋白(G P)Ⅱb/Ⅲa抑制剂。③抗凝药物：可常规使用普通肝素或低分子肝素或比伐芦定。④调脂药物：若无禁忌证，应早期开始高强度的他汀治疗，且长时间维持，必要时需加用其他种类的调脂药物。⑤A C E I或A R B：若无禁忌证，所有患者应使用A C E I，不耐受者可用A R B替代。⑥盐皮质激素受体拮抗剂：已接受A C E I和β受体阻滞剂治疗的患者，若L V E F≤40%且合并心力衰竭或糖尿病，应使用盐皮质激素受体拮抗剂。⑦镇静镇痛药：可静脉用吗啡，极度焦虑患者应考虑中度镇静药物(一般为苯二氮䓬类)。⑧质子泵抑制剂(PPI)：DAPT 时尤其是高危消化道出血者，应联合应用PPI，优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑。

(八)介入治疗时间

发病12 h内的S T E M I应立即再灌注治疗，根据病情选择溶栓或直接PCI。发病12 h以上的STEMI，若仍有心肌缺血症状、血流动力学不稳定者，可酌情行PCI。

①麻醉方式：局部麻醉。②手术内置物：冠状动脉内支架。③术中用药：抗凝药(肝素等)、抗血小板药(GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药。④术后第1天需检查项目：心电图(动态观察)、心肌损伤标志物(动态监测)、血常规、尿常规、大便常规+隐血、肝功能、肾功能、血电解质、心力衰竭的生化标志物。

(九)术后住院恢复

7～10 d

(十)出院标准

①生命体征平稳。②心电稳定。③心功能稳定。④心肌缺血症状得到有效控制。

(十一)有无变异及原因分析

①冠状动脉造影后转外科行急诊冠状动脉搭桥。②等待择期PCI。③有合并症、病情危重不能出CCU和出院。④等待择期CABG。

注：适用于STEMI发病＜12 h，择期PCI患者不适用本流程。