心脑血管系统疾病伴牙周炎的诊治

李俊锋 靳赢

(1.中国医科大学航空总医院，北京 102218；2.中国医科大学附属盛京医院)

1 概述

心脑血管疾病是老年人常见的疾病，我国近年来也呈增长趋势，具有较高的患病率和死亡率。冠心病的主要病理基础是冠状动脉的粥样硬化，动脉粥样硬化性心血管疾病是一种复杂的多因素疾病，个体可能会出现一种或多种危险因素。随着粥样斑块的的形成与发展，可造成冠状动脉管腔的狭窄甚至栓塞，因此发生血供不足导致心肌口腔感染引起急性或亚急性感染心内膜炎，是牙周病与全身健康有关的最为明显和肯定的例子。牙周炎已被证明会增加将来发生动脉粥样硬化事件的风险。有报告称，25%的脑卒中患者有牙科感染，10%～30%的心内膜炎与牙源性感染或牙科治疗有关。牙周感染作为脑卒中的危险因子，其危险程度大于吸烟，而且独立于其他已知的风险因素。动脉粥样硬化性与牙周炎有许多类似的之处，如这两种疾病的患者有共同的特征，包括：吸烟、高血压、精神紧张等，提示动脉粥样硬化性与牙周炎有可能有相似的病变机制。

2 致病机制

炎症在动脉粥样硬化症的形成、发生和发展起着重要作用，提示动脉粥样硬化也是一种炎症性疾病。

2.1 牙周炎导致细菌进入血液循环 牙周细菌在心脏病中的可能作用包括：①牙周炎患者较常出现较严重的菌血症。由于存在风湿性或先天性的心脏瓣膜病损或植入人工瓣膜，当出现暂时性菌血症时，可使机体产生循环抗体及凝集素，使血小板凝集形成血栓，病原菌黏附其上，引发心内膜炎。②在动脉粥样硬化性部位发现了牙周微生物。③牙龈卟啉单胞菌能诱导血小板凝集。④牙龈卟啉单胞菌能黏附和侵入内皮细胞。

2.2 细菌通过多种机制激活宿主免疫反应 宿主的免疫反应促进动脉粥样硬化的形成、成熟和加重。牙周炎是慢性感染性疾病，具有高发病率，其细菌感染不仅直接作用于心血管系统，而且还诱导宿主全身的免疫和炎症反应，牙周组织感染后产生的炎症介质在动脉硬化症或心血管疾疗中的作用的证据有如下几个方面：①牙周病与C反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原和胆固醇水平较高有关；②C反应蛋白、纤维蛋白原和可溶性细胞间黏附分子(sCAM)是冠心病的独立危险因子。在那些既有牙周炎又有CRP水平增高的个体中，心血管疾病的患病率最高，说明牙周炎可能是心血管疾病的危险因素。这可能与遗传因素有关，也可能与其他慢性低度感染有关。如今，人们对心血管病因的认识已由原来遗传和饮食的单纯病因转换为有感染因素参与的多病因模式。

3 治疗

目前，关于牙周治疗对心血管疾病的影响已有一些证据：①牙周治疗后C反应蛋白降低和内皮细胞功能改善反映了牙周治疗可以减少全身炎症；②对脂类状况没有作用。牙周治疗改善凝血、内皮细胞激活标志物、动脉血压和亚临床动脉粥样硬化等的证据尚有限。现有的证据较一致地说明牙周炎是动脉粥样硬化性心血管疾病的促进因素。评估心脑血管危险因素后进行常规牙周基础治疗后，有中等程度的证据表明全身性减少通过降低急性期蛋白(CRP)以及改善内皮功能的临床和替代指标来证明炎症。CRP和内皮功能都与将来患心血管疾病的风险增加有关。但是，有适度的证据表明牙周治疗对血脂没有影响。仅有有限的证据表明，牙周干预可降低炎症，凝血和内皮细胞激活的生物标志物的其他ACVD生物标志物。有证据表明一些药剂可能有益于减少牙周病炎症，如阿司匹林、他汀类、鱼油、维生素D等。

4 对口腔医生的建议

口腔医生应意识到牙周炎有风险的新证据和越来越多的证据引起心脑血管疾病的因素，提供患者风险告知。

诊断和治疗牙周炎的基本原理仍然是保持牙列，并避免牙周炎引起的牙槽骨丢失和牙齿脱落的致残作用。

根据权重证据，牙周炎患者过去一年内是否看过专科医生，是否存在其他心脑血管疾病危险因素，例如高血压，超重/肥胖，吸烟等，应建议患者治疗前进行身体检查。

对患者存在与其生活方式有关的牙周炎危险因素，建议全面的牙周治疗的同时，对患者进行戒烟计划和生活方式改变(饮食和运动建议)，可以与内科专家协同诊治，以使口腔以外的全身健康受益。

对有心血管事件史的受试者的牙周炎的治疗需要遵循内科医生评估后进行选择性的程序治疗。