反流性食管炎临证经验

温林月 黄柳向

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院脾胃病科，湖南 长沙 410007

反流性食管炎是指胃内容物(包括十二指肠液)反流入食管，其中的酸性物质导致食管黏膜破损引起的慢性炎症，属于胃食管反流病的范畴[1]。此病属于中医“反胃”“胃痞”“吐酸”“噎嗝”“呕吐”等范畴。主要临床表现为烧心、反酸、胸骨后灼痛、嗳气、恶心等，西医治疗常用质子泵抑制剂、促胃肠动力药对症支持治疗[2]，临床效果不佳。黄柳向教授为我省知名脾胃病专家，从事中西医结合内科临床、科研及教学工作25年，中西医学理论知识扎实，临床经验丰富，擅长中西医结合治疗消化系统疾患，对胃食管反流疾病、慢性胃炎、胃十二指肠溃疡有独到的诊治思路。笔者有幸跟随黄柳向教授学习临证经验，现将其治疗反流性食管炎经验介绍如下。

1 病因病机

目前中医认为反流性食管炎病位在食管，与肝胆脾胃密切相关，脾胃互为表里，木常克土，且肝之经脉“夹胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”。《寿世保元》云：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”《素问》亦云：“诸呕吐酸，皆属于热。”其发病机制多为情志不畅，气机郁滞，郁而化热，横逆犯胃，导致气机升降失常；或饮食不节，损伤脾胃，或嗜食辛辣肥甘，致痰湿内生，郁而化热，灼伤脉络，瘀血内生；或年老体虚，或劳倦久病，脾胃虚弱，运化失常，均可导致气机升降失常，肝胆疏泄失司，胃失和降，胃气上逆而发为本病。

黄柳向教授认为，此病还与肺密切相关，肝升肺降，脾升胃降，共同调畅全身的气机，且从解剖部位来看，肺与胃仅仅一膜相隔，胃相连之食道也居胸中与肺系相邻，肺主一身之气，天气降，斯云雾清，而诸窍为之通利，上焦不行，则下脘不通，肺之肃降为胃之通降的基础，脾胃为全身气机之枢纽，胃之通降也是肺之肃降的必要条件[3]。《素问·刺禁论》曰:“肝生于左，肺藏于右”，肝理气，主升发，调达一身之气机，肺司气，主肃降，维持全身气机调畅，左肝右肺， 一升一降，相互制约协调[4]，为气机升降的枢纽，共同作用使气机升降有序，故认为气机升降失常为发病基础，肝胆疏泄失司，胃失和降，胃气上逆是此病的主要病机，后期可导致痰浊、瘀血等病理产物结聚于食管。本病初期以实证居多，中后期多为本虚标实，虚实夹杂，本虚为脾胃虚弱，实则为气郁、痰浊、血瘀。

2 治疗特点

2.1 从肺肝论治 肺居上焦，主气机的宣发和肃降；胃居中焦，主通降，气机以降为顺；在胃气不降时，可导致肺失肃降发生咳喘，肺失宣降亦可引起胃气上逆，发为呕逆，如叶天士《温热论》“三时伏气外感篇”云:“大凡吸入之邪，首先犯肺，发热咳喘，口鼻均入之邪，先上继中，咳喘必兼呕逆、瞋胀，虽因外邪，亦是表中之里。”薛生白亦云:“肺胃不和，最易致呕”[5]。故黄柳向教授多以调理全身气机为基础，添加清降肺气的药物，善用入肺胃二经的枇杷叶、旋覆花，既可以清降肺气，又能降逆止呕，配合重镇降逆之代赭石，使上逆之气得降，又喜用浙贝母、紫苏子、紫菀、桔梗等开宣肺气，使肺气宣发肃降功能恢复，气机调和，则胃气通降，临床疗效显著。

《临证指南医案·卷一》曰：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖神水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有。”故需保持肝气条达，治疗上从其发病机制一是肝疏泄太过，木旺克土，治疗以抑肝气、泻肝火为主，故用柴胡、黄芩、黄连疏肝泻热，加以白芍、百合等重视酸甘之品以敛肝、缓肝的运用；二是肝疏泄不及，木郁土壅，用柴胡、郁金、厚朴等辛散之品疏理肝气，佐以鸡内金、六神曲、焦山楂等健脾消食之药使脾胃壅塞得以运化；三是土虚木乘，脾胃虚弱，肝气得以乘虚而入，导致脾胃运化失常加重，治疗以健脾益气培土，多用党参、白术、茯苓、炙甘草等。使肝胆疏泄正常，全身气机条畅，脾胃纳运相得，津液输布正常，邪不可干。

2.2 分期论治

2.2.1 气郁痰阻期——开郁化痰，降逆和胃 《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。人体的各种生理活动，以气为动力，能推动脏腑气化，输布津液，宣畅血脉，消化水谷。情志不畅，气机郁结，导致气血津液运化失常，气郁日久，化火煎灼津液，聚而成痰，进一步阻滞气机，发为咽喉不适如有痰梗、胸部闷满，或嗳气或反酸或咳嗽，吞咽困难，声嘶，舌苔白腻，脉弦滑[6]。黄柳向教授善用经方半夏厚朴汤治疗此期患者，正如《医宗金鉴·订正金匮要略注》云：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。故用半夏、厚朴、生姜，辛以散结，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利饮行涎；紫苏芳香，以宣通郁气，俾气舒涎去，病自愈矣。此证男子亦有，不独妇人也。”若反酸症状明显，酌情添加浙贝母、乌贼骨制酸止痛，嗳气明显加旋覆花、代赭石、枇杷叶降逆和胃。且有研究[7]表明半夏厚朴汤可以有效抑制胃酸改善胃肠功能。

2.2.2 湿热期——辛开苦降，清热祛湿，和胃降逆 平素饮食不节，或嗜食辛辣肥甘，致湿浊内生，郁而化热，湿热内蕴，发为烧心，反酸，胃脘部或胸骨后灼痛，反胃，口干口苦，易饥饿，心烦失眠，头重如裹，大便粘腻，舌红，苔黄腻，脉弦滑。黄教授临床多用辛开苦降之半夏泻心汤，临床多用苦寒之黄芩、黄连清热祛湿，辛温之半夏燥湿、降逆止呕，人参、大枣、炙甘草甘温健脾益气和胃，可酌情添加少量干姜，全方温清并用，补泻兼施，上下调和，升降复常，使邪气有出入。若湿重于热可添加杏仁、薏苡仁、豆蔻仁，使湿邪从上、中、下三焦分消，若热重于湿加用竹叶、芦根、葛根等清热生津之品。有研究[8]表明半夏泻心汤通过黄芩、黄连的组成的苦降组药醇沉部位能有效调节胃肠动力。

2.2.3 脾虚期——补中益气，健脾和胃 《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”故脾胃运化水谷精微，为人体的各项生理功能提供营养，是为中枢环节。此病发展到后期，脾胃受损，气血生化无源，中气不足，气机反而上逆，则发为反酸或泛吐清水，嗳气，反胃，胃脘部隐痛或胀满，纳差，神疲乏力，舌淡，苔薄，脉细弱。黄教授多用健脾益气之四君子汤加减，或补中益气汤，加半夏、旋覆花、代赭石等降逆下气，嗳气频者，加砂仁、豆蔻，若胃脘部隐痛难忍，加延胡索、川楝子行气止痛，此期可酌情添加当归、川芎、桃仁、红花等活血化瘀之品，符合“久病必瘀”的理论。

2.3 生活调护 在临床过程中，黄柳向教授善于指导反流性食管炎患者的生活调理，她认为生活干预是疾病治愈的重要保障：①保持心情舒畅是关键；②饮食调护是基础，少食多餐，以软食为主，少进食流质饮食，禁烟酒，忌食咖啡、巧克力、浓茶，避免进食过冷、过热及刺激性食物；③夜间睡眠时应适当抬高枕头至15 cm左右，睡前3 h不进食，餐后要处于直立位或者散步半小时促进消化，避免剧烈运动。医者不仅仅需要帮助患者治愈疾病，更重要的是教患者养成正确的生活态度和方式，达到“未病养生，防病于先”的目的。

3 病案举例

3.1 病案一 患者喻某，女，46岁，2018年1月14日初诊，平素喜辛辣油腻之品，自诉3月前进食糯米类及碳酸饮料后出现反酸，伴有剑突下隐痛，予以完善胃镜示：反流性食管炎；慢性浅表性胃炎(B级)。现症见：反酸，进食流质时明显，稍有剑突下隐痛，上午10～11点发作频繁，伴有反酸，无嗳气、烧心，无口干口苦，大便1～2次/日，质溏，色黄，尿频，纳食可，夜寐安。舌质淡红，苔黄腻，脉浮弦略滑。查体：全腹柔软，无压痛及反跳痛。西医诊断：反流性食管炎。中医诊断：吐酸病-胃虚痰阻气逆证。以降逆化痰、益气和胃、制酸止痛为治疗原则。用药：旋覆花10 g(包煎)，代赭石15 g(先煎)，生姜10 g，法夏10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，乌贼骨20 g，浙贝母10 g，枇杷叶10 g，炙甘草6。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱患者清淡饮食，注意生活调护。

2018年1月21日二诊：症状明显好转，现无反酸，剑突下未见明显疼痛，咽部稍有堵塞感，舌质淡红，苔薄黄，脉弦细。效不更方，继续上方进行加减：加党参10 g，白术10 g。7剂，煎服同前。

2018年1月28日三诊：患者咽部堵塞感明显减轻，无剑突下疼痛、反酸、嗳气、咳嗽、口干口苦等不适。舌质淡红，苔薄黄，脉弦细。继续服用二诊方药7剂，症状未再发。

按：此例为中年女性，平素喜辛辣油腻之品，湿浊痰饮内生，运化失常，损伤脾胃，胃气不和，气机上逆，故见反酸、剑突下隐痛，湿浊痰饮不化，故大便质溏，结合舌脉象，为胃虚痰阻气逆证，旋覆花下气消痰，代赭石善镇冲逆，生姜宣散水气以助祛痰，浙贝母、苏子、紫菀开宣肺气，降气消痰，枇杷叶清降肺气，使气机调畅，半夏祛痰散结，降逆和胃，茯苓、炙甘草益气健脾，乌贼骨制酸止痛，陈皮、厚朴燥湿化痰，二诊时患者症状明显好转，苔由厚转薄，脉弦细，加用党参、白术，与茯苓、甘草合用益气健脾和胃，共奏降逆化痰、益气和胃、制酸止痛之功。

3.2 病案二 患者梅某，男，51岁，湖南长沙市人，2018年10月8日初诊，平素易烦躁，自诉近5月自觉烧心，咽部梗阻感，每情绪激动时诱发及加重，完善胃镜示：1.反流性食管炎(A级)；2.慢性非萎缩性胃炎。服用西药(具体药物不祥)治疗后症状未见明显改善。现症见：进食后及睡醒时烧心明显，咽部阻塞感，无吞咽困难，稍反酸，偶嗳气，上腹部胀满，矢气后好转，纳食可，夜寐欠佳，大小便可，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。查体：全腹柔软，无压痛及反跳痛。西医诊断：反流性食管炎；中医诊断：吐酸病-肝胃郁热证。以疏肝泄热，制酸和胃为治疗原则，用药：柴胡10 g，百合10 g，黄芩10 g，黄连3 g，吴茱萸3 g，丹参15 g，郁金10 g，乌药10 g，白术10 g，茯苓15 g，干姜3 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱患者保持心情舒畅，饮食调护。

2018年10月15日二诊：服药后，患者自诉烧心明显减轻，次数减少，进食后可缓解，咽部阻塞感减轻，无反酸及嗳气，仍有上腹部胀满，纳寐可，小便调，近日大便干，每日1次，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。效不更方，继续上方进行加减：去干姜，加栀子10 g，紫苏10 g，姜厚朴 10 g，法半夏10 g。7 剂，煎服同前。

2018年10月22日三诊：自诉现暂下午4点发作烧心1次，持续约10分钟，咽部无梗阻感，患者症状明显好转，继续二诊方药14剂巩固，并嘱患者调整生活方式。

按：本例患者为中年男性，平素易烦躁，肝气郁结，久而化热，故见烧心，气机不畅，故见咽部梗阻感，木郁克土，导致脾胃运化失常，则为上腹部胀满，肝胆疏泄失司，胃失和降，胃气上逆，则嗳气，结合舌脉，为肝胃郁热证，用柴胡、黄芩、黄连疏肝泄热，白芍、百合养肝阴以柔肝，黄连、吴茱萸肝火得清，胃气得降，郁金、丹参活血化瘀，乌药行气消胀，白术、茯苓、炙甘草益气健脾，佐以少量干姜与黄连、黄芩相伍，有辛开苦降之意，二诊时患者症状明显减轻，大便干，仍腹胀，故去干姜，加栀子清热泻火，紫苏、厚朴、半夏行气消痞散结，诸药合用，共奏疏肝泄热，行气散结之功。

4 小结

反流性食管炎多表现为反酸、烧心、胃脘部不适感，诸多患者胃镜可见不到食管粘膜的病变，西医需经验性或诊断性治疗，中医药在掌握其基本病因病机后辩证施治，临床效果显著。黄教授从肺肝论证此病，提倡分期辩证施治，善用旋覆代赭汤、肝胃百合汤，前者为胃虚痰阻气逆证，药物多以重镇降逆、益气和胃、化痰散结；后者多为肝胃郁热证，以疏肝、柔肝并用，清泻肝火、行气散结、活血化瘀，且在上2例病例中同用四君子汤益气健脾，使脾胃生化有源，气机得复，疾病自除。