药捻在肛瘘治疗中的临床应用概况

李华转 张燕宾 郁 懿 章 蓓

1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210001

肛瘘是临床上较为常见、多发的肛肠疾病之一，是指肛管直肠与肛周皮肤相通的一种肉芽肿性管道[1]，多为肛周脓肿继发性疾病，中医多称为肛漏、痔漏、穿肠漏等。我国的自然人群发病率约为1.7%～3.6%[2]，国外为8%～25%[3]，多见于20～40岁，男女比例约为5∶1～6∶1[4]。临床多表现为肛门部出现硬结、反复破溃流脓、疼痛、瘙痒或伴潮湿，经久不愈，严重影响患者的生活质量[5]。目前手术仍是治疗肛瘘的最佳疗法[6]，但是复杂性肛瘘的结构复杂，涉及区域广，位置深，且肛门位置特殊，存在粪便污染、无效腔残留、引流不畅等不利因素，易致创面反复感染而难以愈合[7]，因此准确处理肛瘘术后创面具有重要意义。中医药捻治疗肛瘘历史悠久，在促进肛瘘术后创面愈合方面具有多层次、多靶点综合调控的优势，尤其是对于窦道深而杂者，不仅能够达到通畅引流的目的，还能蚀管提脓生肌，加快组织再生及管道愈合[8]，降低复发率，缩短病程。本文通过在CNKI、万方、维普等数据库中检索主题词“药捻”和“肛瘘”来了解药捻治疗肛瘘的相关文献,并进行综述。

1 药捻

1.1 药捻的概述 药捻主是由皮纸类材料外蘸或内裹中药制成螺旋线状的外治剂型[9]，根据所用辅药的不同，具有蚀管、祛腐排脓、生肌收口等多种功效，主要应用于创面外口小而窦道深、引流不畅的深部脓肿与窦道瘘管等疾病，如肛痈、肛漏、奶漏、蛇头疔、臀痈等。中医药捻治疗各种中医外科疾病已有上千年的历史，晋代就已用于痈疽的引流，至隋唐已扩展到瘘管的治疗。北宋《太平惠民和剂局方》中述：“砒霜(半两研如粉)，黄蜡(半分)，以铫子先熔蜡作汁，后入砒霜，搅和令匀，看疮口大小，捻为条子，每于发时用”，详细记载了以砒剂为主要成分制成的药捻治疗肛瘘的过程[10]。药捻疗法立足于中医整体观，体现了中医治疗肛瘘的“微创”理念，对肛门括约肌损伤较少，能很好的保护肛门直肠的形态及控便功能，减少肛门失禁、肛管前移等并发症，并加快创面愈合。基于以上优点，部分学者针对不同的创面需求创新性地使用不同材质及中药以期制作出具有不同功效、大小及柔韧性的药捻。如汪草原[11]自制玫瑰铤并结合药捻治疗肛瘘,术后肛缘的切、挂口处及管道里侧先使用蘸有八二丹的红油膏纱条填塞并联合痔痛消药液清洗创口，5天以后改用裹有糜蛋白酶的凡士林药捻，结果50例中共有46例一次性治愈，疗效显著。潘金文[12]多年来运用家传五代的经验方，自制炉火药捻治疗“伤口小而窦道深，引流不畅”的附骨疽、臀痈、蛇头疔等中医外科瘘管疾病，亦取得了显著疗效。

1.2 药捻的分类

1.2.1 根据不同的制作材料，分为纸捻、线捻及硬捻三类[13]纸捻：选用棉、丝、桑白皮等材料，制成薄、柔软而有韧性，并且带有一定弹性的纸张，然后将其裁成大小合适的纸条，根据实际应用制作。其制作方法主要有两种:一是用作引流物，将纸条搓成纸捻后不需另加药物处理，直接将纸捻插入窦道，引流脓液，同时可以预防创面桥形愈合。二是作为送药工具，将纸条搓成纸捻后另加药物处理，一般先以纸捻外蘸炼蜜、油蜡膏或油液，再粘满药物后使用。

线捻：用植物纤维、丝线或棉线等材料搓制而成。线捻单独用作引流物、送药工具，或者其制作材料的本身具有治疗作用时，均可不加药物处理。如果线捻制作材料是棉线或丝线等，可以根据用药目的适当添加药物后使用。

硬捻：将药物掺入具有适当粘度的赋型剂中，调和均匀后制成麦粒状或线条状，待阴干变硬消毒后即可使用。

1.2.2 根据药效的不同，可分为蚀管类、祛腐排脓类及生肌类三种[14]蚀管类药捻能顺着管道直达管腔，腐蚀机化的管壁组织，然后“其管即随药条脱去”，适用于瘘管粗细不一、药物很难直接作用于病所的复杂性肛瘘。祛腐排脓类药捻是通过外蘸或内裹具有祛腐排脓作用的药物，并将药捻固定在病灶深部，使得坏死组织逐渐液化酿脓，然后顺着药捻的螺旋状纹路牢固而持续的引脓外出，从而清除创面的细菌、微生物、失活组织等。生肌类药捻是在瘘道管壁脱落或深部脓腐已去时，运用具有生肌收口功效的药捻，使组织从基底部开始生长，加快创面愈合。

肛瘘术后创面愈合过程必然经历“祛腐”和“生肌”两个明显阶段，只有坏死组织脱落以后才会有新鲜的肉芽组织和上皮组织开始生长[15]。《外科大成》云“腐不尽不可言生肌”，“毒尽则肌自生”，腐肉留滞不去，易致新肉不生，影响创面愈合。故药捻换药的过程中均离不开红、白二丹或其它拔毒祛腐之品。但是化腐与生肌过程应该是重叠进行的，只是主次有别，绝不能把化腐与生肌过程截然分开[16]。钱海华等[17]采用低位减张修补高位虚挂线法治疗高位肛瘘及高位脓肿患者，术后创面使用药捻换药，早期运用五五丹或九一丹，以达减轻局部炎症、祛腐排脓的目的，后期运用生肌散或养阴生肌散，以达生肌收口的作用，结果共治疗60多例患者，取得满意疗效。

1.3 药捻的作用机理

1.3.1 腐蚀作用 祛腐蚀管的药捻主要药物为升丹，而升丹的主要化学成分是汞的化合物，汞为细胞原浆毒，能够改变蛋白质的性质或使蛋白质分解从而产生治疗作用，还可以与致病菌呼吸酶上的巯基结合，通过抑制致病菌的呼吸而起杀菌作用[18]。

1.3.2 引流作用 根据“水逐线流”原理，药捻能引流出瘘道中的脓液、渗液或液化坏死物，使邪有所出。

1.3.3 加快愈合 药捻中使用的药物可刺激局部及机体免疫系统产生炎症反应，从而引起纤维细胞的游走与增生，将周围组织粘连固定；也可以刺激管腔内产生大量纤维蛋白原，发挥“生肌”的功效[19]。

1.3.4 标记作用 可以大致测量管腔的深度以及走向。

1.4 插捻方法 操作要点在于选择药捻的粗细和长短，以不堵塞管腔、影响引流为基本原则；其次根据伤口坏死组织的程度，选用不同功效的药捻或联合使用，管壁被腐蚀后宜更换提脓祛腐类药捻，然后再更换生肌收口类药捻；在放置药捻时，尾部的方向始终朝下，使脓液趋势而出，而不停滞于内[17]。蚀管类药捻插入管腔要到达底部，不要碰触正常组织，否则容易造成正常组织腐蚀受损；提脓类药捻不要插到疮底，应在疮口侧方或下方留出0.2～0.4cm。如果药捻的制作材料是植物纤维，则应顺正插入，这样不仅更易于操作，而且脓液等分泌物可以顺着药捻的纹路流出[13]。

2 药捻在肛瘘治疗中的应用

复杂性肛瘘一直是困扰肛肠科工作者的难题之一，治疗难点在于如何彻底清除感染灶的同时保护肛门形态及功能、降低复发率。肛瘘术后创面换药直接影响着患者的恢复程度，其与手术具有同等的重要地位，正如日本医者三枝纯郎在《肛门外科》一书中所述：“肛门术后疗法和手术本身具有同样的价值”[20]。中医药捻疗法致力于减少对肛门括约肌的损伤，维持肛门直肠正常控便功能，加快创面愈合，防止肛门失禁的同时避免肛瘘复发，从而提高患者的生活质量，与现代医学的微创理念不谋而合。王永福等[21]治疗高位单纯性肛瘘患者30例，试验组术后中后期创面采用纸捻换药，对照组纱条换药，结果发现纸捻组引流更通畅，创面疼痛情况更轻，疤痕面积更小，出院后换药及治愈疗程都有所缩短，且纸捻组无扩创引流，这都说明高位单纯性肛瘘切开挂线结合纸捻换药是一种换药彻底、引流通畅的微创疗法，具有对肛门功能损伤小、疗程短、患者痛苦小、操作简便、治愈率高等特点。王坚等[22]研究发现，将王氏清凉膏药捻纱条用于高位肛瘘术后换药，既能利用药捻纱条的引流作用，使邪有出路，又能防止伤口粘连而形成假性愈合，而且将药捻插入创面基底部发挥药效以清热祛湿、活血化瘀、化腐生肌，可以促进伤口愈合。吉哲[23]采用复方紫草油药捻给肛瘘术后伤口换药，加快了伤口恢复，减轻了患者痛苦，减少了肛门失禁、肛门畸形等并发症，提高了肛瘘手术的治愈率。

中医“微创”治疗肛瘘具有重要的临床价值意义，目前正在探索性使用的浮挂引流药线法、药捻置管引流等治疗方法都是对中医传统药捻疗法的改进或延伸，并取得了较好的临床疗效[24]。谷云飞教授以药捻疗法为理论基础，设计了药捻式半管引流术，在彻底清除肛瘘内口和原发感染灶后，从外口挖除创面置入药捻式半管，保证创面引流通畅，加快创面愈合[25]。马庆峰[26]、李晓静等[27]采用推移皮瓣药捻式半管引流术治疗肛瘘，广泛而充分的引流避免了因术后创口引流不畅而引起继发性感染的可能。对于表浅的支管，给予搔刮后，再用橡皮筋作为“泄液线”，加强术后创口的引流，大幅度提高了该手术的成功率。张波[28]采用药捻式置管引流治疗高位肛瘘，术后创面换药时用甲硝唑液冲洗伤口、引流管，再注入适量的中药药汁于置管内(主要连翘、五倍子、马齿苋、芒硝、苍术、黄柏、银花组成)以清热解毒、去腐生肌。当创面脓腐脱净见新鲜血水时，则停止注入中药。结果本组36例全部治愈，后随访6～12个月，无肛门失禁及狭窄。药捻式置管引流加中药注入不仅有通畅引流和创面冲洗的功效,而且操作简便，患者痛苦小,依从性相对较好。郑刚[29]创新性的设计了内口切除及中药药捻引流术治疗复杂性肛瘘，通过术后疗效观察、肛门外括约肌肌电图分析和肛管直肠压力测定发现相较于传统的切开挂线术，该术式在保护肛门括约肌功能、治疗时间、肛门外观上均有明显优势。

3 问题与展望

药捻治疗外科窦道性｀疾病由来已久，体现了中医“微创”理念，单独或配合其他疗法一起使用能获得较好的临床疗效，且不同的辅药、材质可以制成具有不同功效、不同大小及柔韧性的药捻，具有应用灵活的特点，可以根据瘘管的深浅、长短、创面组织坏死程度等选用合适的药捻。药捻疗法不仅可以减少对肛门括约肌的损伤，维持正常的肛门直肠功能，还可以蚀管排脓，生肌收口，加快伤口愈合，减少复发，从而减轻病人的痛苦，提高患者的生活质量，并且药捻换药操作简便，患者学会后即可自行换药，对于发展中医的微创疗法具有重要的推动作用。

然而，近年来由于科技的进步，新的医疗器械和手术方式的引进，以及人们对升丹毒性副作用的认识，药捻的临床使用率大大减少，只能偶尔见到单纯用作引流的线捻，近年来相关的文献研究也寥寥可数，而且临床上缺少标准规范的药捻制作流程及操作规范[30]，故中医药捻的未来发展前景堪忧，需要大量的临床工作者引起重视，“去其糟粕，取其精华”。因此在今后的研究中，我们应特别注意：在熟练掌握中药毒性强弱的基础上，根据中药相畏、相杀、相反等配伍特点，抑制所用中药的毒性作用，达到“去性存用”的目的；进一步加强完善药捻相关的理论体系，制定标准规范的药捻制作流程及操作方法；结合现代新科技，将中医药捻与西医“微创、保肛”理念相结合，开创隧道拖线疗法[21]等新术式治疗肛瘘，以期在保护肛门括约肌功能的前提下降低复发率，缩短病程，减轻患者痛苦，提高生活质量。