电针结合手法整复治疗骶髂关节综合征验案举隅

何静平 王祖杰

1.福建中医药大学，福建 福州 350108；2.福建中医药大学附属南平市人民医院，福建 南平 353000

骶髂关节综合征又称骶髂关节错缝症[1]，是指由于外力冲击作用于骶骨与髂骨的耳状关节面，而造成骶髂关节及其周围韧带肌肉损伤，从而产生一系列症状的疾病[2]。本病在中医学上属于“骨错缝”范畴，为中医伤科特色病症。骶髂关节的运动以前倾和后翻两种类型最为常见[3]。在生理结构上而言，女性骶髂关节运动度大于男性，加之骨盆及腰骶部的肌肉组织力量相对孱弱。同时由于女性在生育后体内内分泌改变而使骨盆及腰骶部周围韧带更加松弛，故而本病发生女性多见于男性[4]。骶髂关节紊乱导致的骶髂部疼痛以非手术方式或介入治疗多见，其中肌肉锻炼或局部封闭注射作为主要治疗方式[5]。近年来，对于本病的治疗方面，针灸及推拿手法治疗也逐步展示其优势所在，当出现因骶髂关节紊乱而造成的疼痛治疗思路上也应重视对局部组织及解剖位置的处理[6]。

从中医整体观入手，当骶髂关节位置发生细微改变，虽表面感觉差异不显，但微观而言，人的整体结构、力矩平衡已发生改变。笔者认为骶髂关节紊乱致病根本在于骶髂关节的错位，而由此造成结构失衡及肌肉整体力矩改变而发病。由此在本病的治疗上不仅仅应该针对局部疼痛的消除，也应注意从错位的关节上入手。笔者跟师期间观察到王祖杰主任医师以电针及手法整复治疗骶髂关节综合征的病例，疗效明显，现报告如下。

1 病案举例

患者某某，女，51岁，工人，初诊：2018年11月9日。主诉：腰骶及右侧臀部疼痛8天。病史：患者8天前因搬运重物时不慎扭伤，致腰骶部及右侧臀部疼痛，痛处固定拒按，呈针刺样疼痛，弯腰受限，转侧不利，行走困难，久坐不能，坐位时右侧臀部触椅后疼痛加剧，仰卧时喜患肢屈曲，行走不便，疼痛经按揉或休息无法改善，无伴下肢麻木，咳嗽、喷嚏时症状无变化，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿；无潮热、盗汗，无进行性消瘦；腰部疼痛与天气变化无关。未予重视及系统治疗，自行予以热敷处理，症状未见好转；精神尚可，纳可寐欠安，二便调，舌质淡暗，苔薄白，脉涩。查体：BP：120/70 mmHg，腰椎生理曲度存在，腰部活动受限，前屈10°，后仰0°，左右侧屈5°，左右旋转5°，双侧腰肌、骶棘肌紧张及压痛(+++)；双侧L3-5棘突及棘突旁压痛(++)；两侧髂嵴不等高，左侧高于右侧，右侧髂后上棘低于左侧，平卧时右下肢短于左下肢，右侧骶髂关节较左侧突起，伴明显压痛及叩击痛，可扪及少许痛性筋结，右侧臀中肌、臀大肌压痛(+++)，部分可传导至右侧小腿外侧；屈颈试验及双侧直腿抬高试验阴性；右侧“4”字试验阳性，骨盆分离试验、挤压试验阳性，右下肢髋膝屈曲试验及下肢后伸试验阳性，左侧“4”字试验阴性，双侧肢体位置觉正常。骨盆动态触诊：右侧骶髂关节活动较左侧差。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧肢体膝腱、跟腱反射减退，鞍区及双侧足背针刺痛觉、温度觉减退，双侧Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征阴性。右侧L2-S1夹脊穴、八髎、秩边、环跳压痛(+++)。辅助检查：X片：骨盆诸骨未见明显异常，腰椎轻度退行性变。关节CT：右侧骶髂关节退行性变，不排除髂骨致密性骨炎，请结合临床相关检查。西医诊断：骶髂关节综合征(右侧骶髂关节后错位)；中医诊断：骨错缝(气滞血瘀证)。治疗以行气活血、舒筋通络止痛为原则。

先予电针治疗，取穴：L2-S1夹脊穴、气海俞、委中、昆仑、秩边、环跳、肾俞、大肠俞(均取双侧)、阿是穴。操作：患者取俯卧位，针刺部位常规消毒后，以0.35 mm×50 mm汉医牌一次性针灸针直刺进针，针刺得气后予接电针，以双气海俞-阿是穴、双委中-双昆仑、双秩边-双环跳、双肾俞-双大肠俞组合，每日交替，取其中4组以低频连续波治疗25～30分钟，每日1次。电针治疗结束后续予骶髂关节复位术矫正错位的骶髂关节：①复位前准备:轻柔手法放松腰、臀、腿部肌肉，并弹拨患侧的筋结使之松解。②右侧骶髂关节后错位复位操作：体位摆放：病人的患腿在上、侧卧，屈膝将患腿的脚置于健腿的膝腘处，并将患腿置于床缘外，嘱其双手交叉置于胸前，左手抱住右手上臂。术者面向患者，以自己左大腿顶住患腿的大腿前外侧。并将右手置于病人的右肩前方，并向后推，使病人的上身向后、向外旋转，直到骶髂关节处锁住。再以左手豆状骨顶住病人的右髂骨的后下部位，而其前臂与身体的纵轴形成30°～35°方向，术者上身向下压，经左手豌豆骨朝着头部及前方瞬间发顿力以完成矫正。手法整复3天1次。电针及手法治疗以9天为1疗程。经住院治疗12天后患者诉腰骶部疼痛不适感消失，活动无受限，查体：腰部活动范围：前屈约65°，后仰30°，左右侧屈35°，左右旋转35°；双侧腰肌、骶棘肌压痛(-)；双侧L3-5棘突及棘突旁压痛(-)；双侧骶髂关节压痛(+)，右侧“4”字试验可疑阳性，左侧“4”字试验阴性，双侧直腿抬高试验阴性。2个月后随访患者诉症状无复发。

2 讨论

骨缝概念于蔺道人的《仙授理伤续断秘方》一书记录有：“凡左右损处，只相度骨缝，仔细捻捺，忖度便见大概”。由此可知，通过体表检查可大概了解骨头间的位置关系。骶髂关节为一密切相嵌互锁结构，其活动被周围分布的骶髂韧带、骶棘韧带、骶结节韧带等韧带限制，从而确保骨盆的稳定。同时骶髂关节也是一个滑膜关节，填充在骶粗隆与髂粗隆之间缝隙的纤维是承受上身重力、传递力量以及缓冲力的关键所在。清代吴谦所著的《医宗金鉴·正骨心法要旨》中描述“若脊筋陇起，骨缝必错，……”、《中国接骨图说》提到“跌打伤损，瘀聚凝结，若脊筋陇起，骨缝必错，则不可能俯仰”、《难经》言“四伤于筋，五伤于骨”，这些记载均表明筋骨相关，伤筋与动骨二者休戚相关。骶髂关节部位的韧带常处于高负荷之下，所以一旦骶髂关节纤维损伤，将难以继续维持骶髂关节的完整以及受力均衡。时间日久，由于关节有关韧带长期反复损伤、渗出、机化，机化组织填满关节腔隙，滞碍骶髂关节自行复位，继发关节不稳，引起反复发作、顽固性的下腰部疼痛。有研究[7]总结关节局部的软组织会因错位而产生无菌性炎症、水肿等病理改变。病例患者年岁过半，先后天之气渐缺，加之闪挫外因，气虚则推动无力，血瘀筋结则进一步使运行渐缓的气血进一步阻滞，困于局部而血瘀气阻凝结成病灶。

该病病处在骨，按中医脏腑辨证而言与肾关系密切，王祖杰主任医师结合患者舌脉及痛症表现，认为本病属气滞血瘀证，故针灸取肾之背俞穴以调其发端，肾俞穴为肾脏寒湿水气外输膀胱经的场所，经此以后的水气大部分归于地部，小部分吸热上行，当经络之气因扭挫伤造成气机阻滞时，针此处以益肾调气，加上助膀胱经水湿之气吸热上行的昆仑以利气化，上行气机；取秩边因臀部附近的水湿之气于本穴散热冷缩以下行补充地部经水，一升一降，使气机调达。委中为血中郄穴，足少阳之气与足太阳之气叠行于此，用以协助肾气运行，助血气畅通。环跳可治“环而不跳”之疾，气海俞、大肠俞、下腰段的华佗夹脊穴相配总以理气舒经活络。选用电针以助气血运行，以低频连续波长时以抑制感觉神经和运动神经，缓解局部疼痛，先予电针疗法使局部“筋歪”逐步松弛，缓解因错位致使身体保护性的痉挛屈缩，再以手法对骶髂关节进行微调复位。

从肌肉长度及当量力臂分析上而言，肌肉组织具有收缩性，这是产生环节运动的原因[8]，但当关节出现错位，肌肉本应产生收缩的范围出现变化，从而进一步形成力量失衡。中国整脊学的“一圆一说两论”认为当骶髂关节因力与其他致病因素会产生关节内外力学环境的失衡状态[9]，故手法整复亦为本病治疗的关键所在。该患者两侧髂嵴不等高，平卧位时双下肢长短不一，右侧骶髂关节较左侧突起，疼痛及筋结集中表现于右侧，且骨盆动态触诊右侧关节较左侧活动差，由此可判断出患者右侧骶髂关节发生了向后的位移，按局部解剖上来看，与骶髂关节相关的肌肉如臀大肌、臀中肌、背阔肌等及胸腰筋膜均在此分布，当局部位置发生偏移，生物力矩就随之发生改变。有研究[10]表明推拿手法在本病治疗上卓有成效。当关节运动模式的紊乱之时，肌肉应力情况发生变化，肌肉产生自我保护性的收缩而形成筋结状的病理状态，故王祖杰主任医师在行手法复位前予局部肌肉放松的同时对病理性的结节点予以相应的松解，再予手法以寸劲助错位的骶髂关节恢复其原本位置。王祖杰主任医师从肌肉力量失衡入手，分别从针刺对机体细胞内环境的改变及手法对人体微小关节的调整，从内而外，标本兼顾，使得本病的治疗在即刻疗效和治疗结束后的近期疗效方面皆有所保证。

笔者亦在此次医案整理记录中，认为治病要有全局眼光，既要治疗当前症状，也要考虑内在细胞等环境改变，充分发挥针灸在治疗疾病方面的疗效作用。骶髂关节位置的细小变化改变虽小，但其影响不容忽视。恰如针刺及手法微调，虽看似简便却在疾病治疗上体现了局部与整体的有机统一，笔者认为本案例在治疗上，结合现代美式手法，配合针灸疏通经络、调整阴阳作用，二者双管齐下，故而在本病的治疗上得以见效。

综上，在治疗骶髂关节后错位时可运用此法。目前本案例仅在骶髂关节紊乱综合征的后错位改变的实际治疗中效果明显，对于其他类型的错位或合并其他问题一起引发下腰痛表现的疗效尚待进一步临床尝试探索。本医案虽为个案记录，研究病例数尚不足，但仍可为临床及有关研究提供治疗参考。