合并胸腔粘连患者行左前外侧胸部小切口冠状动脉旁路移植术的安全性*

张鲁锋 凌云鹏 宫一辰 付元豪 杨 航

(北京大学第三医院心脏外科，北京 100191)

微创直视小切口冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass grafting，MIDCAB)是经左前外侧胸部小切口在直视下获取左侧乳内动脉(left internal mammary artery，LIMA)并与冠状动脉前降支(left anterior descending artery，LAD)完成吻合。MIDCAB技术使用胸壁拉钩系统悬吊左侧胸壁获取LIMA，手术器械简单，适合于不具备机器人手术条件的单位开展微创冠状动脉旁路移植术。对于合并左侧胸腔粘连者，应用机器人或者胸腔镜分离粘连操作困难，手术时间长，术后肺部相关并发症多。我科2015年8月～2019年4月应用MIDCAB治疗16例合并左侧胸腔粘连的冠状动脉狭窄，总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男12例，女4例。年龄52～67岁，(59.4±7.2)岁。均有活动后胸闷、憋气。冠状动脉造影检查提示前降支近中段血管狭窄>70%，由于血管钙化或分叉位置病变不适于行经皮冠脉支架治疗。术前左室射血分数51%～65%,(57.6±6.8)%，左室舒张末内径44～58(51.2±6.1)mm。左侧肺叶切除术史4例(分别为良性结节切除术后5年，左上肺癌术后4年，左肺癌术后2年，左上肺结核切除术后2年)，术前CT均提示左侧膈肌轻度抬高，纵隔稍向左偏。肺结核史2例，分别于30年、21年前诊断，抗结核治疗过程不详，已停药多年，术前胸部CT检查提示双侧胸腔广泛粘连。其余10例术前CT未提示胸膜粘连征象。

病例选择标准：合并左侧胸腔粘连的冠状动脉前降支旁路移植均接受左前外侧胸部微创小切口不停跳冠状动脉旁路移植术。不因合并左侧胸腔粘连而改为正中开胸手术。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 全身麻醉，双腔气管插管，平卧位，左侧胸部垫高30°。于右前肩部及左后胸壁粘贴除颤电极板并与体外自动除颤仪连接。经左前外侧第5肋间6～7 cm切口进胸，置入切口保护套及乳内动脉拉钩，在直视下使用低能量电刀直接分离胸腔粘连至胸腔顶部。按照常规步骤游离LIMA近段直至无名静脉水平，远端游离至第5或6肋间水平，LIMA分支使用笔式钛夹钳夹闭。全身肝素化后离断LIMA，LIMA末端修剪后经管腔注入尼卡地平溶液扩张血管，松开哈巴狗止血钳确定LIMA血流量满意。冠状动脉切开后，常规放置分流导管以避免发生冠脉缺血诱发室颤或严重血流动力学紊乱。用8-0单股聚丙烯缝线进行血管吻合。鱼精蛋白中和肝素后关闭心包。放置左侧胸腔引流管，恢复为双肺通气，肺完全复张后关闭切口。

1.2.2 围术期抗栓治疗方案 术前口服阿司匹林100 mg/d直至术前1天，术后第1日或切口引流减少后(<80 ml/12 h)开始终生口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d治疗1年。

2 结果

术中证实10例为非特异性胸腔粘连，4例左侧胸腔手术后粘连，2例结核性胸膜炎导致的胸腔粘连。2例结核性胸膜炎为全部胸膜粘连，其余均为局限分布的胸膜粘连带。16例均顺利完成LIMA与冠状动脉前降支移植，无中转开胸。LIMA获取时间22～37(27±6)min，呼吸机使用时间5～12(8.1±3.7)h，监护室停留时间16～31(22.5±10.6)h。16例均未输血。围手术期无心肌梗死，住院期间无脑卒中和肾功能不全。1例再次胸腔手术者术后3个月伤口未愈合，经清创缝合后2周愈合。10例出院时行冠状动脉造影检查，提示LIMA-LAD均通畅。随访时间3～32个月，中位数15个月，无主要不良心脑血管事件发生。

3 讨论

MIDCAB通过左侧胸腔在直视下获取LIMA，在心脏稳定器辅助下完成LIMA至LAD的旁路移植，具有切口美观、创伤小、出血少和术后恢复快等特点。这项技术既可以单独应用于治疗冠状动脉前降支病变[1]，也可以与经皮冠脉介入技术复合治疗冠状动脉多支血管病变[2]。小切口直视、胸腔镜技术以及机器人等微创技术均可以经过左侧胸腔完成LIMA的获取和冠状动脉的吻合。脏层和壁层胸膜广泛粘连使胸腔镜术野显露和机器人技术操作较为困难，并且昂贵的花费和较长的手术准备时间限制其应用。Nakagawa等[3]报道使用胃网膜动脉成功对于4例再次手术的患者右冠状动脉或后降支动脉进行旁路移植。对于再次心脏手术者，Wolf等[4]报道可以应用MIDCAB技术进行LIMA到LAD的再血管化治疗。

对于左侧胸腔粘连，胸腔镜下可以完成LIMA的获取，但技术难度高，成功率下降，中转开胸手术或损伤LIMA发生率较高。LIMA与LAD吻合远期通畅率高，10年通畅率在95%～99%[5]，放弃LIMA使用大隐静脉移植血管会影响长期预后。因此，对于合并左侧胸腔粘连者，探索一种技术可靠、效果确切的获取LIMA方式和旁路移植方式具有重要意义。

在临床实践过程中，我们观察到经左前外侧胸部小切口直视下分离胸腔粘连技术上简单可靠，易于掌握，获取LIMA效果可靠，流量满意。本组16例中，10例为非特异性炎性粘连，可能与患者长期吸烟或既往胸膜炎、胸腔积液等有关系，4例有左侧肺叶切除手术史，这14例粘连程度较轻，大部分为壁、脏层胸膜之间的局部粘连带，在直视下用电刀分离较为简便，不易损伤肺组织导致术后气胸或支气管胸膜瘘。而2例结核性胸膜炎的胸膜粘连广泛而致密，分离时需倍加小心，避免损伤肺组织，为减小手术创面，我们仅游离LIMA下方的胸腔粘连组织，以便于进一步显露、游离LIMA。由于此部位肺组织靠近胸骨，随呼吸的活动度大，粘连程度较外侧胸壁明显减轻，游离粘连技术难度与风险较小。沿LIMA游离至胸腔顶部可以显露全程LIMA，不必分离整个胸腔粘连。

对于合并胸腔粘连者，术后要在直视下进行双肺通气，以确定肺组织完全复张，避免术后出现限制性肺不张导致呼吸功能不全或肺部感染，需要特别注意。胸腔引流管应该尽量放于胸腔最低点，便于渗液引流。由于广泛的粗糙粘连接触面具有促进凝血的作用，在不合并外科性出血的前提下，合并粘连者术后胸腔引流量更少。本组16例均无需输血。

本组1例因左上肺结核行左上肺叶切除手术后2年，MIDCAB手术后3个月出现切口不愈合，窦道有分泌物持续排出，痰液和伤口分泌物均未发现结核感染的证据，经彻底伤口清创和缝合，2周后伤口愈合良好。

16例中10例出院前接受冠状动脉造影检查，LIMA-LAD桥血管均通畅，证实这一技术效果可靠。

综上，对于左侧胸腔粘连者，MIDCAB易于推广，技术可靠，效果良好。