孟毅论治丛集性头痛经验※

乔明亮,赵 童,赵 继,孟 毅

(1.河南省中医院,河南 郑州450002;2.河南中医药大学第二临床医学院,河南 郑州450002)

丛集性头痛(cluster headache,CH)是一种原发性神经血管性头痛,在原发性头痛中疼痛程度较重,发作时不仅给患者带来剧烈痛苦,也严重影响患者生活质量。我国CH患病率约为6.8/10万,男女比例约为6.2∶1,多见于青壮年男性[1]。CH发作时典型表现为单侧眼眶周围、球后和/或颞部尖锐、爆炸样、非搏动性剧烈疼痛,发作可持续15 min至3 h不等,夜间发作时患者甚至可痛醒,同时伴有同侧球结膜充血、流泪、流涕、瞳孔缩小、头面部出汗等自主神经症状[2]。CH发作具有丛集性,呈反复密集发作,每日发作时间固定,饮酒或服用血管扩张类药物常可诱发。本病发病机制尚不明确,一般认为与下丘脑神经功能紊乱及神经内分泌紊乱相关[3]。该病急性期治疗包括吸氧疗法、皮下注射或喷鼻吸入舒马曲普坦等,其中纯氧吸入被认为是终止丛集性头痛安全有效的首选方案,但因其不易获得导致临床应用受限;预防性药物治疗包括维拉帕米、糖皮质激素、锂制剂等,这类药物产生临床疗效的同时也具有一定程度的不良反应或危险性。中医治疗头痛历史悠久,是目前临床治疗原发性头痛的有效手段。

孟毅教授从事中医脑病研究30余年,擅长诊治脑血管病、头痛、眩晕、失眠等神经内科常见病,运用中药治疗CH疗效显著。笔者跟师侍诊,受益良多,现将孟毅教授治疗CH的临床经验总结如下,以飨同道。

1 病因病机

中医古籍中没有丛集性头痛的病名,根据其临床表现将其归于“头痛”“头风”“首风”“眉头痛”等范畴。中医认为,头为“诸阳之会”“清阳之府”“清灵之府”,居人体最高位,五脏六腑之精华皆聚于此,手足阳经亦汇合于此。CH的发病不外乎与外感内伤有关,凡外感六淫之邪上扰清窍,或痰浊、瘀血等上犯颠顶,阻遏清阳,痹阻脑脉;或脾胃虚弱、肝血肾精不足致髓海失养,均可导致该病的发生。孟毅教授根据CH的发病特点和疼痛部位,强调其发病主要与风邪有关,其主要病变部位在肝,主要致病因素为瘀血。

1.1 风邪为主要发病因素 中医医家向来重视风邪在头痛发病中的作用[4],《素问·风论》云：“风者,善行而数变。”孟毅教授根据CH突然发作、时发时止的特点,认为其与风邪的特性相似,强调其发生与风邪密切相关。头位居颠顶,唯风可达,“风气循风府而上,则为脑风”“新沐中风,则为首风”“风为阳邪,易袭阳位”,“伤于风者,上先受之”“颠高之上,唯风可到”,且“风为百病之长”,风邪是头痛发病的主要致病因素。风邪有外感与内伤之分,《医宗必读·头痛》云：“外夹风寒,内成郁热,上攻头脑,下注目睛,则眉骨作痛,又有肝火壅热者,有风痰上攻者,有湿气内郁者。”孟毅教授根据CH发病特点认为其以内风为主,同时存在外风诱发。“外风”即“风邪”,为“六淫”之首,易袭阳位,无论寒、热、湿气均可兼夹风邪致病,风邪侵袭人体,颠顶头目首当其冲,《医碥·头痛》述：“六淫外邪,唯风寒湿三者,最能郁遏阳气。火暑燥三者皆属热,受其热则汗泄,非有风寒湿袭之,不为患也。然热甚亦气壅脉满,而为痛矣。”外感风邪上犯清窍,阻遏清阳,痹阻脑脉,不通则痛。“诸风掉眩,皆属于肝”,内风致头痛主要责之于肝,肝为风木之脏,肝失疏泄条达,易生内风,其多在热盛、阳亢、阴虚、血虚等病理变化基础上诱发,与肝风密切相关。若素体情志抑郁,肝气不舒,郁久化火生风,或阴血亏虚,肝藏血不足,肝木失养,风气内动,或肾精不足,水不涵木,阳亢化风,均可扰动清窍,致头痛发生。

1.2 肝与CH发病密切相关 CH的病因病机较为复杂,其发病涉及肝、脾、肾等脏腑[5-6]。孟毅教授根据CH发病的特点及疼痛部位,强调其发病与肝脏相关。《谦斋医学讲稿》曰：“内伤头痛可分为虚实二大类,虚证以肝阳为常见,实证以肝火为常见。”明确指出头痛之证以肝为中心。肝为刚脏,主疏泄,性喜条达而恶抑郁,肝失疏泄条达,易生内风,上扰清窍,引发头痛。同时,CH的疼痛部位主要集中在眼眶、眶上、球后、颞部等处,《素问·阴阳应象大论》云：“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心,肝主目。”《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……连目系,上出额,与督脉会于颠;其支者,从目系下颊里,环唇内。”《临证指南医案·头痛》曰：“头为诸阳之会,与厥阴肝脉会于颠。诸阴寒邪不能上逆,唯阳气窒塞,浊邪得以上居,厥阴风火乃能逆上作痛。”肝经沿胁肋上行,连接目系出于额,与督脉会于头顶部,其循行路线与CH的疼痛部位大致相同。因此CH与肝脏经脉相连、功能相关,其发病与肝脏关系密切。

1.3 瘀血为主要致病因素 肝藏血,“人卧则血归于肝”。CH病位在肝,肝经有病,必然累及营血,李东垣言：“血者,皆肝之所主,恶血必归于肝。”CH病程较长,反复发作,经年难愈,久病入络,以致络脉痹阻发为本病[7-8]。肝失疏泄,气机郁结,气滞日久,则血行不畅,清窍闭塞发为本病,或因病久不愈,气血阴阳亏虚,无力推动血行,瘀血滞留肝经,肝经经气不利发为本病,且无论气滞之实邪,亦或气虚、血虚、精亏之虚者,均可致瘀血留滞脑络诱发头痛,而CH发作时痛势剧烈、尖锐如爆炸样的疼痛状态亦符合瘀血致病的特点,故CH的主要致病因素为瘀血。孟毅教授认为,CH病位在肝,发病与风邪密切相关,瘀血是其重要的致病因素。

2 辨治特色

2.1 治风 孟毅教授认为CH发病与风邪密切相关,治疗时先治风,治风之法以祛外风、息内风为主,均当以风药治之。风药辛散,功效为祛散外风、平息内风。治疗外风时选用疏风、祛风药物,《兰室秘藏·头痛门》言：“凡头痛皆以风药治之者,总其大体而言之也。”清·汪昂《医方集解》中亦言：“头痛必用风药者,以颠顶之上,唯风药可到也。”故祛外风,取其清轻引经、直达颠顶之效,其中又以川芎应用最广,治疗各型头痛均不可或缺,《主治秘要》云：“川芎其用有四,少阳引经一也,诸头痛二也,助清阳三也,湿气在头四也。”可见川芎在头痛治疗中确有不可忽视的作用,其余如羌活、白芷、细辛、柴胡、吴茱萸等应酌证选用。治疗内风时选用息风药物,《王旭高临证医案》卷之二中提到“肝胆风阳上盛,久痛不已……今以育阴、潜阳、镇逆法”,常选用天麻、钩藤、石决明等。《本草汇言》言天麻善于治疗头部疼痛及风、痰二邪所主之证。

2.2 调肝 孟毅教授认为CH病位在肝,治疗时需注重调肝。调肝之法有疏肝、清肝、平肝、养肝、滋肝等。肝体阴而用阳,又以疏泄为度,无论肝气郁滞、肝火上炎、肝血不足、肾虚肝旺可使肝风妄动、上扰清窍,临证或疏肝理气,或清肝泄热,或平肝潜阳,或养血柔肝,或滋肾平肝,兼顾肝经循行,治疗时加用引经药物,则肝气平和、肝风内守而不妄动,脑窍得安,头痛自止。孟毅教授根据经验,肝气郁滞选用逍遥散加减,肝火上炎选用天麻钩藤饮加减,肝血不足选用八珍汤加减,肾虚肝旺选用滋水清肝饮加减。

2.3 祛瘀 孟毅教授认为CH主要致病因素为瘀血,治疗时需注重祛瘀。CH反复发作,由气入血,由经入络,气血运行失常,导致瘀血内阻,脉络不通,清窍闭阻发为本病,治以祛瘀为主,初期可选用丹参、桃红、赤芍等活血化瘀。CH经久不愈,“久痛入络”,草本类药物难奏搜逐之效,必要时可给予全蝎、蜈蚣、僵蚕等虫类药搜风通络[9]。叶天士在《临证指南医案·头痛》中言：“如阳虚浊邪阻塞,气血瘀痹而为头痛者,用虫蚁搜逐血络,宣通阳气为主。”脑络得通,则头痛自止。“治风先治血,血行风自灭”,祛除内外风邪,以风药引经的同时需配合活血化瘀类药物。

3 病案举隅

患者,男,53岁,2018年6月13日以“间断头痛半年余,加重1周”来诊。刻下症：头痛以左侧眶上部为主,连及左侧眉弓,伴流泪、鼻酸,痛甚则流涕,每日发作2～4次,每次发作持续约半小时,可自行缓解,夜间疼痛剧烈时可痛醒,异常气味、噪声、环境憋闷均可诱发,舌暗红,苔黄腻,脉弦。西医诊断：丛集性头痛。中医诊断：头痛,风热内伏,脑络瘀阻。治法：疏风清热,活血通络。方以芎芷石膏汤加减,方药组成：川芎30 g,白芷30 g,生石膏30 g(先煎),羌活15 g,黄芩片15 g,白芍30 g,柴胡6 g,细辛10 g,桃仁10 g,红花10 g,甘草片10 g,7剂。每日1剂,水煎服,每剂佐以蜈蚣颗粒3 g,全蝎颗粒5 g,冲服,早晚各服1次。2018年6月25日复诊：诉痛势明显减轻且每日发作次数减少,伴口苦,晨起有少量咯痰,舌红,苔黄稍腻,脉弦,守上方,生石膏用至60 g,细辛用至20 g,加菊花15 g,继服7剂。2018年7月11日三诊：诉头痛消失,服药期间未再发作,仍口苦有痰,舌红,苔黄腻,脉弦滑。辨证为肝经郁热,故改以龙胆泻肝汤加减。方药组成：龙胆草15 g,黄芩片15 g,栀子15 g,柴胡12 g,生地黄20 g,当归20 g,泽泻30 g,车前草30 g,延胡索15 g,蔓荆子15 g,菊花15 g,虎杖15 g,夏枯草20 g,砂仁10 g(后下),7剂。随访2个月,头痛未再复发。

按语：患者为中老年男性,平素饮食不节,积热内生,一朝感受风邪,热与风结,内伏于体,上犯脑窍,阻遏清阳,则发为头痛,且其病程日久,“久病多瘀”,结合舌质,兼有血瘀之象,治宜疏风清热,兼以活血化瘀、通络止痛。方中川芎、白芷、羌活、柴胡、细辛引药力上达颠顶,疏散风热;白芍缓急止痛,且能养阴柔肝以防升散太过;石膏、黄芩清泄里热;桃仁、红花活血化瘀,配合全蝎、蜈蚣搜风通络,又以甘草调和诸药,顾护脾胃,以防虫药搜窜太过而耗伤正气。二诊时症状已明显减轻,内热仍在,观其体质壮实,遂加大石膏用量,清其肺胃壅热,又重用细辛,取其气盛而味烈也,《本草经百种录》言：“以气为治也……其疏散上下之风邪,能无微不入,无处不到也。”《普济方》中载“细辛散”治头痛如破者。现代药理学研究表明,细辛具有解热镇痛、局部麻醉的作用[10]。加菊花上清头目,醒利脑窍。三诊时头痛未再发作,观其脉证,肝经郁热仍存,故以龙胆泻肝汤加减清肝泄热以巩固疗效。

4 小结

孟毅教授认为,CH的发病与风邪密切相关,其病变部位主要在肝,致病因素主要为瘀血,故当以治风、调肝、活血为根本治法,注重搜风活血通络药物的应用,寒者温之,热者泄之,湿者利之,痰浊者涤之,血瘀者通之,阳亢者平之,阴虚者滋之,血虚者补之,各从其邪气所在而治之,常能取得良好的治疗效果。