浅谈“去菀陈莝,开鬼门,洁净府”在膜性肾病水肿中的应用

刘兴花,宋跃飞,陈晓瑛

(山西省中医院,山西 太原030012)

膜性肾病是引起肾病综合征常见的病理类型之一,以肾小球基底膜、上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病,常见于中老年人,病程迁延。水肿是膜性肾病患者的重要体征,治疗时常使用利尿剂。然而单纯使用利尿剂也存在一定问题,如利尿剂使用不当,使利尿效果不佳或利尿过度出现血栓等并发症、利尿剂过敏等。中医认为水肿的发生主要与肺、脾、肾三脏有关,如《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。”水肿的治疗有“去菀陈莝,开鬼门,洁净府”三大原则,出自《素问·汤液醪醴论》：“平治于权衡,去菀陈莝……开鬼门,洁净府,精以时服;五阳已布,疏涤五脏。”[1]

1 去菀陈莝

去菀陈莝指活血化瘀利水。《素问·针解》曰：“菀陈则除之者,出恶血也。”其中“菀”有郁、积之意;“陈”即久、陈积;“莝”原意为除杂草。膜性肾病的基本病机为气虚血瘀,久病必虚,久病则瘀,瘀血可致水肿,水肿可致血瘀,水、瘀贯穿膜性肾病的整个病程。二者相互倚行,互宅互生[2]。单纯利水法则利水不祛瘀,瘀在水亦难尽祛,临床疗效不佳。因此,广义上可将“去菀陈莝法”分为攻下逐水法、活血化瘀行水法两部分。

1.1 攻下逐水法 膜性肾病患者水肿形式并不单一,患者全身浮肿,伴或不伴有多浆膜腔积液,或以双下肢及足部水肿为主等。部分患者起病急、浮肿严重,同时伴有多浆膜腔积液,若患者体质尚可,可用八法之下法“实则泻之”,攻下逐水,以解本虚标实之急。若不积极治疗水证,患者全身循环血量减少,导致肾小球滤过率降低,加重肾损伤,尤其是胸腹水严重时,可引起胸憋、

气短及腹腔间隔室综合征,加重病情。攻下法应用得当,效果立竿见影,临床使用要把握适当时机,以邪祛为度,不宜过量,以防正气受损。十枣汤是攻下逐水代表方剂,方中甘遂善行水湿;大戟善泄脏腑水湿;芫花善消胸胁伏饮痰癖;三药均为峻下逐水之品,其中甘遂药力最盛,大戟、芫花次之。甘遂、大戟、芫花均入肺、脾、肾经,故专攻行水,为泄水除湿之品。若状态佳,而水肿尤盛者,可再使用;若泄后出现食欲不佳、疲乏无力,需暂停使用,同时给予健脾、补肾、益气、养阴等治疗,加入白术、黄芪、党参、山药、枸杞子,即为余邪未尽、祛邪不伤正、扶正而不碍邪的平和治法,待余邪祛,根据气血阴阳情况合理补益。临床常将十枣汤用于治疗顽固性胸腹水,效果显著[3-4],其外敷制剂对胸腹腔积液、心力衰竭疗效明显,且毒副作用小[5-6]。曹艳等[7-8]研究发现单味醋炙处理的甘遂、芫花对大鼠有一定的利尿作用,且能减轻肾脏毒性。

1.2 活血化瘀 张仲景在《金匮要略·水气病》中言“血不利则为水”;唐容川《血证论》指出“血结亦病水,水结亦病血”“血与水本不相离”“瘀血化水,亦发水肿”,说明水肿与瘀血有关。膜性肾病患者血浆中白蛋白丢失,使其胶体渗透压降低,水液渗入组织间隙,发为水肿,加之肝脏在代偿性合成白蛋白的同时凝血因子、脂蛋白合成也增多,使血容量下降,血液黏稠度升高,加重机体高凝状态,导致微血栓形成,肾血流量下降,形成恶性循环,加重病情。高凝属于中医“血瘀”范畴。此外,膜性肾病免疫复合物沉积,微血栓形成,肾小球系膜细胞及基质增多,以及后期肾小球硬化等属于血瘀证的微观证据。因此,血瘀是膜性肾病病情发展重要因素,活血化瘀在膜性肾病治疗中至关重要,充分体现了“血行水亦行,血利则水消”。临床常见活血药物有桃仁、红花、赤芍、川芎等,也可加用益母草、泽兰等利水消肿;若疑难久病,血瘀顽固不化,药性平和之品难以直达病所,可加入破血散结之品,如地龙、水蛭、莪术,因其药性峻猛,可收奇效。现代药理学研究表明,活血化瘀中药具有扩张血管,改善微循环,增加外周血流量,抑制血小板凝集,抗缺血缺氧等作用[9],肾性水肿应用活血化瘀药物治疗,可改善肾血流量,增加肾小球滤过率,减少微血栓形成,从而达到治疗水肿的目的,临床效果好。

2 开鬼门,洁净府

张仲景在《金匮要略》中提出“腰以上肿当发汗乃愈”的水肿治法。“鬼门”指体表的汗毛孔。开鬼门指发汗法,使邪气随汗液而出。肺主行水,在体合皮,其华在毛。肺为上焦,又称华盖,广义上讲,开鬼门不仅指发汗,也指开宣肺气、通调水道、下输膀胱以排出体内潴留的水液,恢复并调动肺主行水的功能,具有提壶揭盖之效,使水去有路,达到治疗膜性肾病水肿的目的。膜性肾病水肿时间长,往往邪未祛,正已伤,正虚与邪实并重。临床治疗给予补肾健脾、活血化瘀、利水消肿后,部分患者出现呼吸道、皮肤感染等,归因于病邪伤及肺脾,继则伤肾,肺失通调,脾失健运,水失所主,可见水肿加重,此时可加入辛温发汗药,如麻黄、桂枝、荆芥、生姜等开宣肺气以治疗水肿。另外,膜性肾病因长期使用激素和免疫抑制剂,极易合并肺部感染,出现气短气喘,可加用葶苈子以泻肺利水。研究证明,麻黄中麻黄生物碱为最佳有效组分,其利水消肿机制可能与降低肾脏水通道蛋白AQP1和AQP2的表达有关[10]。葶苈子主要通过降低血清Na＋、心钠素(ANP)、脑钠素(BNP)、肺 AQP3、肾脏 AQP1与 AQP2水平以发挥利尿作用[11]。此外,外治法在临床应用中也受到医家重视,如中药熏洗、足浴等,通过透皮吸收进入血络经脉以通经活血,辛温发汗,减轻水肿。部分血肌酐升高患者也可以通过汗液排出部分毒素,缓解病情。

洁,通利;府,膀胱。“洁净府”即利小便。通过利小便的方式减轻水肿,是祛除水邪的重要方法。张仲景在《金匮要略》中提出“腰以下肿当利小便”。下肢水肿为主表明水为阴邪,其性趋下,其本在肾。水肿加重,多为疾病迁延不愈,此时出现脾肾阳气虚衰,因此注重温通阳气以化气利水。结合临床膜性肾病的基本病机为气虚血瘀,治疗以温阳利水为主,如真武汤有温阳利水之效;五苓散可温阳化气、利湿行水;苓桂术甘汤有温阳化饮、健脾利湿之效;防己黄芪汤益气祛风,健脾利水,伴皮水肿严重者可加五皮饮速去其水而利水消肿、理气健脾。现代药理学研究表明,真武汤通过兴奋下丘脑-垂体-肾上腺、下丘脑-垂体-甲状腺以温肾阳,降低一氧化氮及内皮素,抑制心肌细胞凋亡以温心阳,通过调节渗透压及水通道蛋白增加尿量以利水[12]。五苓散可增加大鼠血清Na＋排出,表明其利尿作用可能通过排钠作用实现[13]。苓桂术甘汤可调控水通道蛋白影响机体水液代谢[14]。

3 小结

膜性肾病是慢性肾脏病,有难治疗、感染后易反复等特点,故其水肿病程较长,临床可在西医扩容利尿基础上加入中医“去菀陈莝,开鬼门、洁净府”之法,临床疗效明显,减少蛋白之品及利尿剂使用,减少不良反应及减轻经济负担。“去菀陈莝,开鬼门、洁净府”充分体现水瘀同治,临床中膜性肾病多为本虚表实、虚实夹杂,在治疗时需注意辨别虚实,标本同治,同时注意调节脏腑功能及兼证治疗。