阿尔茨海默病的诊断和鉴别诊断

陈雪 齐中华

（大连医科大学附属第一医院神经内科，辽宁 大连，116011）

阿尔茨海默病(AD)通常隐袭起病，很难确切了解具体的起病时间，病程为持续进行性，无缓解，停止进展的平稳期即使有也极罕见。

1 临床表现

AD的临床症状分为两方面，即认知功能减退及其伴随的社会生活功能减退症状和非认知性神经精神症状。根据疾病的发展，一般分为轻度、中度和重度AD。

1.1 认知及社会生活功能减退症状

1.1.1 轻度 近记忆障碍多是本病的首发症状，并因此引起家属和同事的注意。患者对新近发生的事情容易遗忘，难以学习新知识，忘记约会和事务安排，看书读报后能记住的内容甚少，记不住新面孔的名字，注意集中困难，容易分心，忘记正在做的事情如烹调、关闭煤气等；在不熟悉的地方容易迷路；时间定向常有障碍，搞不清楚年、月、日甚至季节；计算力减退，即便受过良好教育也很难完成100连续减7的计算；找词困难，思考问题缓慢，思维不想以前那样清晰和有条不紊；早期患者对自己的认知功能缺陷有一定的自知力，可伴有轻度的焦虑和抑郁。在社会生活能力方面，患者对工作及家务漫不经心，处理复杂的生活事务有困难，如合理的管理钱财、购物、安排及准备膳食；工作能力减退常引人注目，对过去熟悉的工作显得力不从心，患者常回避竞争，尽管有多种认知功能缺陷，但患者的个人基本生活，如吃饭、穿衣、洗漱等能完全自理。轻症患者可能显得淡漠、退缩、行动比以前迟缓，初看似乎像抑郁症，但仔细检查常没有消极及食欲和睡眠节律改变等典型的抑郁症状。此期病程约持续3年左右。

1.1.2 中度 随着痴呆的进展，记忆障碍日益严重，变得前事后忘。记不住自己的地址，忘记亲人的名字，但一般能记住自己的名字。远记忆障碍越来越明显，对个人的经历明显遗忘，记不起个人的重要生活事件，如结婚日期、参加工作日期等。除时间定向力外，地点定向力也出现障碍，在熟悉的地方也容易迷路，甚至在家里也找不到自己的房间。语言功能退化明显，思维变得无目的，内容空洞或赘述。对口语和书面语的理解困难，思维内容越来越贫乏。注意力和计算能力明显受损，不能完成20连续减2，甚至10连减1的计算。由于判断能力损害，患者对危险估计不足，对自己的能力给予不现实的评价。由于失认，患者逐渐不能辨认熟人和亲人，常把配偶当作死去的父母，最终不认识镜子中自己的影像。由于失用，完全不能工作，患者不能按指令选择衣服，难以完成各种家务活动，甚至洗脸、穿衣、洗澡等基本生活料理能力也越来越差，需要他人帮助料理。常有大小便失禁。此期患者的精神和行为症状比较突出，情绪波动、不稳，恐惧、激越、幻觉、妄想观念；睡眠障碍，少数患者白天思睡，晚上活动。大部分患者需要药物来治疗这些精神症状，并需要专人照料。在此期末，语言能力明显减退，可能只会重复说一些短句或词汇。此期的病程约为2年左右。

1.1.3 重度 重度患者一般不知道自己的姓名和年龄，更不认识亲人。患者只能说简单的词汇，往往只有自发语言，言语简短，重复或刻板，或反复发某种声音，最终完全不能说话。但对痛觉刺激偶尔会有语言反应。语言功能丧失后，患者逐渐丧失走路能力，坐下后不能自行站立，患者只能终日卧床，大小便失禁，进食困难。此期的精神行为症状渐减轻至消失。对精神药物耐受性明显降低。大部分患者在进入此期后2年内死于营养不良、压疮、肺部感染或其他躯体病。如护理及营养状况好，又无其他种严重躯体病，少数患者仍可存活较长时间，有报道患者存活超过7年或更长时间。

1.2 非认知性精神症状 在AD整个病程中都可伴有非认知性精神症状，但多见于中度患者和认知功能明显恶化时。这些症状概括起来有如下几类：猜疑或妄想、幻觉行为异常或攻击行为，睡眠障碍，情绪紊乱、焦虑和恐惧。中度患者，约40%的患者有猜疑或妄想。患者的猜疑或妄想多不固定，不系统，多变化。常见的妄想内容有被窃被害，怀疑自己的家不是真的，怀疑配偶不忠，认为死去的亲人仍活着，怀疑配偶和照料者是假的等。少数患者有幻觉，以视幻觉最常见，患者看见死去的亲人，或听到他们说话。幻觉妄想内容也常涉及亲属以外的其他人。偶尔可有幻嗅，患者可能嗅到各种异味。行为症状常见的有漫游，患者因认知减退、幻觉妄想、恐惧焦虑的影响，总想离家漫游，如加以劝阻，则引起愤怒或攻击。AD患者因认知减退，很难进行有目的行为，有的患者翻箱倒柜，无目的性地搬移物品，反复杂乱无章地收拾、藏匿物品。有些患者抗拒吃饭、洗漱、换衣等。睡眠障碍比较常见的是晚上易醒，白天嗜睡。轻度患者可伴有典型的抑郁障碍，而中重度患者实际上从不会有典型的抑郁障碍，虽然有些患者有重复的消极言语，但不会有真正的抑郁心境。焦虑、恐惧比较常见，多与患者的幻觉、妄想判断能力下降有关。轻中度患者常没有明显的神经系统软体征。少数患者有锥体外系受损的体征。重度晚期患者出现神经系统原始性反射，如强握、吸吮反射等。晚期患者最明显的神经系统体征是肌张力增高，四肢屈曲性僵硬。

2 辅助检查

2.1 脑电图 AD患者早期的脑电图改变主要是波幅降低和α波节律减慢。少数AD患者早期就有脑电图α波明显减少，甚至完全消失，如果出现这种情况，有助于AD的诊断。随着AD患者病情进展，可逐渐出现较广泛的中波幅不规则活动，以额叶和顶叶比较明显。晚期可出现弥漫性慢波，但局灶性或阵发性异常则少见，典型表现是在普遍θ波的背景上重叠着δ波。听觉和视觉诱发电位检查对诊断AD可能有用。总之，AD的脑电图缺乏特异性，脑电图主要用于AD的鉴别诊断。

2.2 影像学 CT对AD的诊断与鉴别诊断很有帮助，尤其是基层医院的专科医生。AD患者脑CT的主要异常表现为皮质性脑萎缩和脑室扩大，伴脑沟裂增宽。磁共振(MRI)检查可见同样的脑萎缩结果。但需注意，脑萎缩并不意味着可以诊断AD，应结合临床综合分析，因为正常脑老化及许多疾病都可有脑萎缩，相反，AD患者无脑萎缩也并不鲜见。研究发现，AD患者的颞叶角＞3 mm，而正常人≤3 mm。颞叶特别是海马结构的选择性萎缩是AD的重要病理变化，磁共振(MRI)检查能比CT更早预测到此变化。单电子发射计算机断层扫描(SEPET)能反映脑代谢功能及某些生理变化，特别是脑血流。正电子发射断层扫描(PET)可对脑的能量代谢进行三维测量。虽然正常脑区代谢也有下降，但所有痴呆患者都有明显的糖代谢下降。AD的顶颞叶代谢和后额叶的联络皮质代谢紊乱最明显，基底节、小脑、丘脑、脑干不受影响，此为AD的特征性表现。受损脑区与非受损脑区的糖代谢比率变化可以区分AD和正常人群，并且能鉴别85%的其他原因引起的认知功能损害。由于PET检查的费用昂贵，功能性磁共振(MRI)的检查费用更高，而且需要更高的技术条件，检查程序复杂，许多检查对象往往难以完成检查。而SEPET和CT检查简单易行，价格低廉，普及面广，患者乐意接受。近年来，此两项检查被广泛用于AD的诊断、鉴别诊断以及疾病进展和疗效的评价。

2.3 脑脊液 AD患者的脑脊液检查一般没有异常，该检查常用于与慢性及亚急性脑部炎性疾病的鉴别。测定脑脊液中tau蛋白可望成为诊断AD的标志，尤其是tau蛋白增高与起病年龄及临床阶段无关。

3 诊断

目前，AD的诊断仍然依靠排除法，即先根据临床表现做出痴呆的诊断，然后对病史、病程、体检和辅助检查的资料进行综合分析，排除特殊原因引起的痴呆后，才能得出AD的临床诊断。确诊AD有赖于脑组织的病理检查。诊断AD的常规检查项目需包括血、尿、便常规，血生化、梅毒、HIV检查，甲状腺功能、血维生素及叶酸测定，有条件的可以做脑CT或磁共振(MRI)检查及其他辅助检查。有经验的医生根据上述排除法，临床诊断正确率可达90%。

4 鉴别诊断

4.1 血管性痴呆 血管性痴呆(VD)是临床上仅次于AD的第2位导致痴呆的原因，临床上可以从以下几个方面进行鉴别。

4.1.1 病史 VD患者常有高血压、血管疾病等病史，而AD患者常无特殊疾病史。

4.1.2 发病形式与病程 AD起病隐匿，渐进性缓慢发展。VD呈急性或亚急性发病，也有缓慢起病者；病程呈波动性、阶梯样恶化。

4.1.3 早期症状 AD患者早期无自觉症状。VD患者早期自觉症状明显，如头痛、眩晕、肢体麻木、记忆力下降、失眠等，往往伴有焦虑或抑郁心境。4.1.4 精神症状 早期的痴呆症精神症状不同。AD患者对记忆力下降及认知缺损无自知力；而VD患者有自知力，而且判断力、理解力以及抽象思维能力、人格均能较长时间保持良好。AD患者一般情感淡漠或欣快较多；而VD患者早期多为情感脆弱、情绪不稳或情绪低落，晩期表现出情感失控(强制性笑)，有的患者出现幻觉、妄想状态。

4.1.5 神经系统局灶性症状和体征 VD患者早期可因不同病变部位而出现不同的局灶性症状和体征，如偏瘫、步行障碍、假性球麻痹等。AD患者早期往往无神经系统局灶性症状和体征，在疾病进展过程中可出现肌萎缩、肌阵挛，较少出现局灶性症状。

4.1.6 神经影像学检查所见 多发性梗死性痴呆(MID)患者的CT或磁共振(MRI)检查可见缺血性病灶，Binswanger病可见脑室扩大，脑室周围白质改变。AD患者的CT或磁共振(MRI)检查可见对称性脑沟增宽和脑室扩大，早期可无明显改变，随着病情进展而显著。

4.2 其他原因导致的痴呆 额颞叶痴呆患者的早期症状主要是行为和情绪改变，额叶和颞叶萎缩是其典型的影像学特征。进行性核上性麻痹患者则主要表现为眼球运动障碍、痴呆以及锥体外系的临床特征。