腹腔镜胆总管切开T管引流术胆道压力测定的护理*

朱绍凤 张立娟 刘 奇 刘 楠 宁美玲 肖 洋

(吉林省前卫医院普外科，长春 130012)

胆总管切开取石及T管引流是治疗胆总管结石的传统术式，T管引流使胆汁经引流管进入肠道或分流至体外，以保证胆总管缝合处不致因胆总管内压力过高而使胆汁外溢，有利于胆道的愈合，防止胆漏以及胆道高压等并发症的发生[1]。长时间T管开放引流，大量胆汁、电解质及消化酶丢失，很多患者可出现恶心呕吐、食欲差、精神萎靡，影响疾病的治愈和健康的恢复[2，3]。我科利用中心静脉压测压装置监测胆道压力，根据胆道压力决定拔管时机和拔管时是否需要行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)。2016年1～6月在我院择期行胆总管切开T管引流术52例，现将胆道探查术后胆道压力测定的护理干预措施报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组52例，男24例，女28例。年龄21～81岁，平均52岁。术前均行B超、CT、MRCP检查，明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石。19例术前合并黄疸，3例合并急性胆管炎。心肺功能正常，无营养不良状态，相关辅助检查可排除胆道肿瘤可能性，既往无腹部手术史。52例均接受腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术，手术过程顺利，术中证实胆总管末端通畅，术后2个月来我院拔除T管。

1.2 方法

1.2.1 胆道测压前的心理护理 由于大多数患者是首次接受压力及流速测定，对相应的知识缺乏，易产生紧张、恐惧的心理，护士应主动向患者介绍测压的方法及过程中所需的配合，检查前充分做好心理护理，并请已做过检查的患者为之讲解相关的检查心得，提高患者对护理人员的信任，使患者处于最佳的心理状态。

1.2.2 胆道测压的方法及护理 胆道测压方法参考文献[4]。胆道压力的正常范围10～14 cm H2O(0.98～1.37 kPa)。测压前应仔细检查T管是否妥善固定，防止脱落。少量生理盐水冲洗T管，保证T管通畅。测压时应取平卧位，T管连接引流袋，连接胆道测压装置，监护仪、测压包、中心静脉压连接管。0.9%氯化钠注射液500 ml连接有创压力传感器，排净气泡。无菌操作剪断引流袋，断端与中心静脉压连接管连接，确保无漏气。将测压计的零点调到腋中线水平，与胆总管水平平齐，固定装置。扭动三通开关，通大气后，扳回；调节监护仪，中心静脉压通路校零，患者每次更改体位重新校零；校零成功后观察3～5 min。观察并记录数据波动情况，待患者情绪、心率、呼吸平稳后，此时读数稳定在某一数值后为胆道压力。测定流速后将T管连接一次性引流袋，协助患者取半卧位，开放T管，保持引流通畅，观察胆汁的颜色、性质、量，并做好记录[4]。在测压过程中，询问患者有无不适感觉，同时密切观察患者的意识、面色、心率。如患者出现恶心嘱其深吸气，尽量放松。如患者出现寒战、大汗淋漓、面色苍白、腹痛，应立即通知医生，保持呼吸道通畅，同时给予氧气吸入，保暖，根据医嘱对症处理。观察生命体征变化，每小时测血压、脉搏、呼吸1次，生命体征平稳后停测。如有病情变化随时监测。严密观察患者腹部情况，同时注意T管闭管及拔管后瘘口皮肤处有无渗漏。如有腹痛、腹胀、轻度黄疸、四肢发冷、血压下降，提示有胆汁性腹膜炎的可能，应立即报告医生[5]。胆道测压后，均再行胆道造影、肝胆CT、胆道镜检查进一步明确肝内外胆道情况。

2 结果

52例术后2个月胆道测压:4例胆道压力<10 cm H2O，进一检查见胆道通畅，顺利拔除T管;42例胆道压力10～15 cm H2O，(13.2±0.8)cm H2O，其中7例进一步检查提示胆总管内残余结石，胆道镜取石后，均顺利拔除T管；6例胆道压力高于正常，(17.6±6.8)cm H2O,胆道镜检查未见残余结石及肿瘤存在，考虑为胆管下端炎症性狭窄所致，EST后1周再次测量胆道压力，已降至正常范围内，顺利拔除T管。52例术后微信及电话随访1年，均无不适症状。

3 讨论

3.1 胆道压力增高的原因分析

我们认为胆总管结石行胆总管切开取石T管引流术后胆道测压>10 cm H2O，可提示以下信息:①胆总管末端残留结石;②慢性胆管炎、胆管下端炎症性狭窄;③急性或慢性胰腺炎引发的胆管末端受压;④各种原因如胆道损伤导致胆道狭窄[6]。

3.2 测压时注意事项

首先，要注意T管是否通畅。经过2个半月封闭T管，不排除残余结石排至T管内将T管阻塞，导致测量结果偏低。测压前如T管内胆汁黏稠，可先冲洗T管再测压。T管与中心静脉压连接处要严密无泄漏，测压计的零点要与胆总管平齐，否则导致数值存在误差。另外，中心静脉压通路需要校零，待度数稳定后再测量，防止患者咳嗽、体位变动、呼吸过快、腹压变动等因素导致数值波动过大。正确测量胆道压力，提供准确数值。

3.3 正确把握T管的拔管时机

正确把握T管的拔除时机是护理过程的重点[7]。胆道测压可以为我们正确的选择时机提供参考。测压前应积极与主刀医生沟通，了解术中有无胆道损伤、胆道出血等意外，患者有无腹痛、恶心呕吐等不适主诉，观察腹部体征，对有可能发生胆漏的患者，应禁止行胆道压力及流速测定。

我们的经验是：胆道压力小于正常值范围，证明胆道通畅，胆道内残余结石可能性小，一般可顺利拔除T管；胆道压力在正常范围内，建议结合胆道造影、肝胆CT及胆道镜检查进一步明确肝内外胆道情况后，再决定拔除T管的时机；当胆道压力高于胆道压正常上限5%～10%，且明显伴有胆囊切除术后综合征(上腹部疼痛、进食后饱胀、嗳气等)，可行EST[8]。

3.4 饮食指导

T管拔出后，由于胆囊已切除，调节胆道压力主要取决于胆总管末端的括约肌，避免饮食对括约肌的刺激，使其处于收缩状态，胆汁淤积，引起胆道压力增高，导致拔出T管后胆道高压症候群的发生。应指导患者避免过于刺激性饮食，如避免冷、辛辣、饮酒等。

经T管测定胆道压力对于腹腔镜胆总管切开取石T管引流术后拔管有指导意义。对于拔管前存在症状者，应用此技术可以明确病因，积极行胆道镜进一步处理。经过测压，加上必要的护理干预措施，可有效减少T管拔管后并发症，缩短住院时间，促进患者康复。