新、旧产程标准对妊娠结局的临床对比研究

（大连市旅顺口区人民医院，辽宁 大连 116041）

产程图作为临床常用且简单易行的产程监护方式，在临床工作中，可以连续记录宫口扩张、胎心率、胎头位置以及阵缩间隔与其持续时间[1]，通过产程图可以及时发现产程中的异常[2]，并充分估计预后。联合应用头位分娩评分法能够早期发现难产，并及时处理，避免产伤发生，提高了新生儿评分水平，对母婴安全及健康方面的保护具有明显的应用价值。本文经过对本院妇产科1031例初产妇临床资料的统计与分析，探讨了新、旧产程时限在分娩过程中对产程判断的改变与影响，讨论新、旧产程不同时限标准与处理对母婴结局的影响，重在对新产程临床应用价值进行科学的评估及判断。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选择我院妇产科2018年1月～7月住院分娩的产妇，阴道试产中采用新产程产妇共372例的临床资料作为研究组，选择2017年1月～7月住院分娩的产妇，阴道试产中采用旧产程的659例产妇的临床资料作为对照组。纳入的标准为足月妊娠（孕37～42周）、单胎、初次妊娠、自然临产、无妊娠合并症及并发症、无硬膜外麻醉分娩镇痛。排除标准是：病历资料信息不完善、产前出血、过期妊娠和早产。研究组与对照组孕妇的年龄、身高、BMI及新生儿出生体质量之间的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法：观察组：行新产程标准与处理的方法：第一产程：潜伏期时限延长（初产妇＞20 h，经产妇＞14 h）不作为剖宫产指征。破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12～18 h，方可诊断引产失败。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。活跃期，以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志。活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6 cm后，如宫缩正常，而子宫颈口停止扩张≥4 h可诊断活跃期停滞；若子宫收缩欠佳，宫口停止扩张≥6 h可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。第二产程：诊断标准为：①对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4 h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3 h，产程无进展可诊断。②对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3 h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2 h，产程无进展则可以诊断。当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位。对照组。按原产程标准与处理的方法。

1.3 观察指标：对比两组患者的分娩方式、母亲结局、新生儿结局、产时干预措施等。

1.4 统计学处理：采用SPSS19.0统计学软件对所有数据进行统计处理，对统计结果进行方差齐性检验，正态性检验，若方差齐，计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验比较，若方差不齐采用非参数检验，采用P值＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组与对照组产妇在分娩方式的比较：研究组产妇总数372例，其中阴道分娩299例（80.37%），阴道自然分娩（顺产）290例（77.96%），经阴道助产分娩（包括胎头吸引助产及产钳助产）9例（2.42%），剖宫产72例（19.35%）。对照组产妇例数 659例，其中阴道分娩400例（60.70%），阴道自然分娩397例（60.24%），经阴道助产分娩（包括胎头吸引助产及产钳助产）3例（0.46%），剖宫产259例（39.30%）。研究组的阴道分娩率、阴道顺产率明显高于对照组，剖宫产率明显低于对照组，阴道助产率高于对照组，两组分娩方式比较差异显著，有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组孕妇产程时间以及产程异常情况：研究组：第一产程时间[潜伏期（19.49±7.83），活跃期（3.75±1.67）]，第二产程时间（2.66±0.89），潜伏期延长5例，活跃期停滞5例，第二产程延长16例。对照组：第一产程时间[潜伏期（9.78±8.97），活跃期（.14±3.10）]，第二产程时间（1.98±0.93），潜伏期延长9例，活跃期停滞42例，第二产程延长21例。比较两组孕妇的潜伏期及第二产程，结果显示其时限延长的例数在统计学上无明显差异（P＞0.05），对照组活跃期停滞例数多于研究组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 研究组与对照组母亲妊娠结局的比较。研究组：产后出血8例，产褥感染6例，产后尿潴留6例，重度会阴裂伤1例，会阴侧切口感染1例，会阴侧/直切35例，会阴轻度裂伤166例。对照组：产后出血11例，产褥感染10例，产后尿潴留7例，重度会阴裂伤3例，会阴侧切口感染3例，会阴侧/直切119例，会阴轻度裂伤114例。通过比较分析，两组产妇在产后出血、产褥感染、产后尿潴留、重度会阴裂伤、会阴切口感染发生率方面的比较差异无明显统计学意义（P＞0.05）；两组孕妇在会阴侧/直切、会阴轻度裂伤发生率方面的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 对照组与研究组的剖宫产原因对比：研究组因产程时限异常中转剖宫产共15例（4.03%），依次为活跃期停滞5例（1.34%），第二产程延长4例（1.08%），潜伏期延长0例（0.00%）。对照组因产程时限异常中转剖宫产共54例（8.19%），依次为活跃期停滞15例（2.28%），潜伏期延长10例（1.52%），第二产程延长11例（1.67%）。研究组因产程时限异常中转剖宫产率明显低于对照组的中转剖宫产率，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组因相对性头盆不称、胎儿窘迫、胎头下降停滞中、社会因素转剖宫产率高于对照组，比较差异没有有统计学意义（P＞0.05）。观察组因社会性因素中转剖宫产率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 对照组与研究组的产程时限比较。活跃期平均持续时间，研究组比对照组有所缩短（2.68±1.91）h vs（3.08±1.64）h，95%可信区间为2.28～3.25 h，差异无统计学意义（P＞0.05）。根据新产程时限标准适当延长观察时间，第一产程平均持续时间在两组的差异具有统计学意义[研究组（12.77±4.00）h vs对照组（7.25±3.02）h，95%可信区间为（11.75～13.85）]（P＜0.05）；对比第二产程平均时限，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 观察组与对照组围生儿结局的比较：出生后新生儿状况用Apgar评分评估，两组中所有的婴儿出生均是活产。在这两组所有参与研究者均记录分娩后1、5 minApgar评分，结果表明是相似，差异无统计学意义（Apgar 1 minP=0.540；Apgar 5 minP=0.242）。对照组出现轻度新生儿窒息7例，1例出现重度窒息；观察组出现轻度新生儿窒息3例。但观察组胎儿新产程组胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿黄疸、新生儿转入NICU的发生率、羊水污染率以及胎粪吸入综合征等方面与旧产程组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

执行新的产程标准后，延长了潜伏期时限及其终点，孕产妇因此而接受剖宫产手术的机会显著降低，且结局良好。Zhang等[3]研究表明不管是初产妇还是经产妇，子宫颈口扩张从4～5 cm，从5～6 cm所需时间分别约为6 h和3 h，所以新产程将活跃期起点推迟6 cm，可明显降低了一部分因旧产程苛刻的诊断标准而诊断的一些异常产程或因这些原因而行的剖宫产，且不增加母儿的不良出生结局，本研究结果与其一致。

新产程标准减少了产程停滞与产程延长的过度诊断，从而降低了产房内剖宫产率，而产钳助产率没有增加[4]。医护人员和产妇对产程的认识不足、产程干预方法选择不当是近年来导致产妇接受剖官产手术比例增加的主要原因之一[5]。应用新产程标准处理产妇时应：①严密监护胎心，充分保障胎儿安全；②做好导乐分娩、生活护理、镇痛分娩等综合性干预，在产程中鼓励产妇科学进食、补液以及充足的休息和睡眠，从而降低感染等并发症；③对于头盆不称等危险事件，需要经验丰富的产科医师进行准确及时的识别，从而最大程度地保障母婴生命安[6-7]。

新产程时限标准延长，对产妇分娩的管理具有积极作用，期间能够采取有效措施促进自然分娩，降低剖宫产率[8-10]，本研究显示新产程组第一、二产程时限比旧产程组要长，说明不必要的产程干预在更长的第一、二产程时限里减少了。除了阴道检查及鼓励排尿外，产程中的医疗干预还包括人工破膜及催产素使用、羊水粪染等处理，这些都会增加产妇精神压力，所以要对产妇进行分娩教育宣教，消除产妇的心理恐惧，增强对阴道试产的自信心[11]。按照新的产程标准进行阴道试产，Zhang等[12]的研究结果提示，孕产妇预后良好。本研究认为新产程标准及处理对产后出血、产褥感染、产后尿潴留、重度会阴裂伤、会阴切口感染的发生率无明显影响，与对照组比较，差异无统计学意义；降低了会阴侧/直切率，从而改善预后。