儿童院际转运系统应用现状分析

陆文婷，梁世山，李少澍，王清海，陈婷婷，张静芬，刘华婷，郑华明福建医科大学附属泉州第一医院儿科，福建泉州 362000

目前国家双向转诊、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，更突显儿童院际转运的重要性。儿童院际转运是指在不同医疗单位之间的转运，旨在转运到有上一级医疗机构救治需求的危重患儿，使医疗资源得到最大利用化[1]。该院开展儿童院际转运近2年，运行良好，辐射整个泉州地区，整群选择2018年6月—2020年3月通过该院儿童院际转运系统共接诊281例患儿进行研究。通过对该院儿童院际转运系统现状进行分析和探讨，能够提高危重症患儿救治的成功率，为儿童的健康成长提供重要的保障[2-3]。该研究主要分析儿童院际转运系统的转运准备、转运流程以及转运方式，对系统的运行进行详细的阐述和讲解。该研究的研究范围辐射整个泉州地区，其中三级医院7家，二级医院24家，一级医院)5家。目前儿童院际转运系统在运行过程中仍然存在着工作人员技术不规范、准备不充分的现象，为了总结该院系统的运行经验，解决危重症患儿院际转运问题，探讨其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以通过该院儿童院际转运系统转运的281例危重患儿为研究对象。该研究遵循的程序符合泉州市第一医院伦理委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准，征得患儿监护人知情同意，并与其签署临床研究知情同意书。

1.2 方法

1.2.1转运前准备 ①设备和用品：救护车与救护设备：儿童专用救护车1部，车上备有新生儿转运暖箱、儿童转运担架、转运呼吸机、心电监护仪、输液泵、氧源、吸引装置、灭火器等。以上设备均符合卫生行业标准[4-5]。

急救箱：包括气管插管包（包括各型号喉镜及管芯、吸痰管、牙垫、复苏气囊、面罩）、T组合复苏器、除颤仪、快速血糖仪、血压计、体温计、碘伏、听诊器、胃管及抢救必需药物等。

②人员：该科设立4组24 h轮班制转运团队，由1名高年资主治医师、1名PICU专科护师、1名NICU专科护师、1名救护车司机组成。以上医护人员均经过初级生命支持培训[6]。

③转运前评估：转运医师接到转运申请电话后，通过电话或网络了解患儿情况，并做好记录，包括申请时间、医院名称、医院详细地址、患儿姓名、年龄、目前诊断、诊疗经过、目前生命体征、转诊目的以及家属意愿。同时通知护士及120救护车司机。检查转运设备及急救药品，确保转运设备可正常运行，20 min内出车。

1.2.2 转运流程及方式 转运团队到达申请单位后，详细询问患儿诊疗经过，与主管医师做好病情交接，填写转运评估单，≤28 d按新生儿转运稳定生理指数(transp ort risk index of physiologic stability,TRIPS)[7]评估，＞28 d儿童按转诊患儿早期预警评分(trnsportpaediatric early warning score，TPEWS)[8]评估。若生命体征不稳定时，需行院前抢救，稳定生命体征后再次评估能否转运。决定转运后，充分告知家属目前病情、转诊目的、转运途中可能存在的风险及不良事件，签署知情同意书。开放2条静脉通路、做好镇静镇痛，搬运患儿至转运担架或转运暖箱，连接好氧气管路包括呼吸机连接。

转运途中，均给予持续血压、血氧饱和度、脉搏、心率、呼吸监测。按“STABLE”程序稳定患儿生命体征，包括稳定血糖、稳定体温、保证呼吸道通畅、稳定血压、情感支持，密切监测生命体征并做好记录。随时与科室上级医师保持通讯联系及时有效沟通处理意见[9]。到院前20 min通知PICU或NICU做好接收准备，备好用需设备及物品。到院后由急诊绿色通道收住PICU或NICU，与接收医生做好交接工作，完善出诊信息，整理救护车补足物品。

1.3 统计方法

所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行描述性分析，计数资料采用率（%）表示。

2 结果

2.1 一般资料

通过该院儿童院际转运系统共转诊281例患儿（出车282次，其中1例到达前已死亡，空车返回），全部安全转运至该院，无一例途中死亡。年龄≤28 d 188例(66.90%)，28 d～14岁93例(33.10%)；新生儿中转运时日龄最小10 min，出生胎龄最小27周，早产儿65例，占34.57%；男性174例(61.92%)，女性107例(38.08%)，男女比例为1.63∶1。

2.2 转运半径

以该院为中心，辐射整个泉州地区，转诊半径2～120 km(中位数23 km)，其中2～24 km 146家（51.96%），25～50 km 95家（33.81%），51～100 km 27家（9.61%），＞100 km 13家（4.63%）。接诊患儿来自36家医疗单位，其中三级医院(省、市级医疗机构)7家（19.44%），二级医院(县、区级医疗机构)24家（66.67%），一级医院(乡镇、社区医院)5家（13.89%）。

2.3 院前抢救

院前抢救共33例(11.74%)，其中气管插管29例（87.88%，29/33），院前心肺复苏4例（12.12%，4/33）。转运途中使用呼吸机辅助通气46例（16.37%），鼻导管吸氧132例（46.98%），面罩吸氧8例（2.85%），T组合4例（1.42%）。

2.4 住院情况

入该科后平均住院天数10.51 d(中位数7 d)；需有创呼吸机辅助通气共61例（21.71%），平均使用时长104.43 h（中位数62.34 h），其中呼吸机＜96 h 35例（57.38%，35/61），≥96 h 26例（42.62%，26/61）；无创呼吸辅助通气共58例（20.64%）。

2.5 疾病种类

前五位分别是新生儿疾病174例（61.92%）、呼吸系统疾病51例（18.15%）、神经系统疾病17例（6.05%）、外科系统疾病13例（4.63%）、循环系统疾病12例（4.27%）。

2.6 转归

通过该科救治好转出院有249例（88.61%）、放弃治疗18例（6.41%）、转上级医院8例（2.85%）、死亡6例（2.14%）。

3 讨论

成人危重患者的转运起步较早，2004年美国重症医学会发布了重症患者院内和院际转运的指南[10]。中华医学会重症医学分会在2010年发布《中国重症病人转运指南(2010)》(草案)[11]。国内儿童院际转运起步较晚，但随着儿童医疗资源不断优化，NICU/PICU的建立，各地区儿童院际转运网络陆续建立并覆盖相应的区域，包括陆地转运和空中转运，建立起儿童院前急救-急诊-PICU/NICU连续体系。2013和2017年，中国医师协会推出中国新生儿的转运指南，2015年中华医学会推出儿童院际转诊指南[12]，对儿童的院际转运起到规范指导作用。

但国内仍有大部分地区儿童院前转运由政府120系统独自承担，且120转运设备为成人配置，转运团队大多没有接受专业儿童危重症处置培训，对儿童危重症转运难以胜任；而儿童专科运行转运模式，相关法律法规存在盲点及监控的不完善。该院儿童院际转运通过儿科专业医护人员与政府120系统合作，既解决了“转运主体”合法性问题，又降低意外情况下（如交通事故等）的法律风险，解决转运途中儿科专科抢救知识的空缺。

该科是福建省儿童医疗救治分中心、新生儿救护网络分中心、基础生命支持培训基地，承担着泉州地区危重儿童救治的任务及基层医生培训工作。该研究显示，院前抢救中气管插管比例大，目前对基层医院的医务人员培训尚欠缺，可加强对医联体医务人员基础生命支持乃至高级生命支持的培训，加强对早期危重病的识别及处理。另转诊患儿有18例放弃，8例转上级医院，6例死亡，多数患儿存在多个脏器功能衰竭，需要进一步技术支持，包括体外膜氧合技术(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)。将ECMO用于危重症患儿转运时，可以对其心和(或)肺功能进行全面替代，与采用呼吸机、吸入一氧化氮(NO)等转运方式相比，对机体的支持力度更高。目前国际上开展ECMO转运的医学中心有20余家，转运人群覆盖了新生儿、儿童、成人，单程转运距离可达上万公里，患者出院存活率较高，显示了ECMO转运的安全性和可行性。ECMO技术目前在该院已熟练开展，在儿童转运中尚未实行，可尽快开展ECMO转运网络。

该院儿童院际转运系统尚处于发展阶段，目前运行良好，应不断地积累经验，优化转运流程，提高专业人员业务水平，改善转运设备，加强网络化管理，建立与地区特征相一致的无缝“院际转运－急诊－PICU/NICU”急救体系，有利于分层医疗资源的优化配置，为泉州市及周边地区的危重患儿的健康保驾护航。