中医治疗急性心力衰竭研究进展∗

高晟玮 刘志超 王振兴 王保和

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

急性心力衰竭（AHF）是临床常见病、急重病，严重时可危及生命。流行病学调查显示AHF已成为年龄＞65岁患者住院的主要原因[1]，5年病死率高达60%。目前对于AHF的控制及治疗仍处于较低水平，西药治疗取得一定成果，然而近年来针对该病的药物研发陷入瓶颈，对于病死率和致残率等结局指标尚无确切改善。AHF属中医学“心悸”“喘证”“水肿”“支饮”等范畴，早在《素问》中就有“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐”的记载。然对本病研究尚未深入，具体辨证方法及诊疗思路仍在探索。本文总结近年来AHF中医治法，主要从以下几个方面进行阐述。

1 AHF的中医学认识

中医对于慢性心力衰竭的疾病认识及诊治研究已较为深入，形成较为完善的诊疗体系，然而对AHF的病机认识、辨证分型及治疗用药的研究尚未系统及规范，仍处于摸索阶段。陈伯钧教授[2]认为本病为本虚标实之病，本虚以心阳亏虚为主，并将其视为病理基础；标实主要为痰、瘀、湿、水、气滞；气滞血瘀贯穿始终，提出治疗以温补心阳、健脾益气、疏肝理气、活血化瘀、利水行湿等为法。王通[3]使用德尔菲（Delphi）法编制AHF相关调查表并进行专家咨询，试图初步确立AHF证型分类的专家共识，汇总统计显示：AHF病位在心，涉及脾、肾、肝；证型主要包括阳虚水泛证、阳虚喘脱证、痰饮壅肺证、水饮凌心证、心肾阳虚证、血瘀水停证等。谢航[4]用同样的调查方法整理得到：AHF主要包括阳虚水泛证、阳虚喘脱证、痰饮壅肺证、痰热阻肺证。治疗分别以温阳利水，泻肺平喘；回阳固脱；宣肺化痰，蠲饮平喘；清热化痰，宣肺平喘为主。推荐方剂分别为真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减、参附龙牡汤加减、小青龙汤加减、定喘汤加减。韩红[5]对72例AHF患者的观察和分析，认为AHF的发生主要与心肾阳虚，饮凌心肺相关。

综上，AHF病位在心，涉及肝、脾、肾。病机可概括为心失所养、血脉瘀滞。病理性质总属本虚标实，本虚以心肾阳虚为主，标实无外乎痰、瘀、湿、滞。主要证型为：阳虚水泛证、痰饮壅肺证、血瘀水停、阳虚喘脱证。治疗首当温补心肾，兼以行气、祛痰、化瘀、利水。

2 中药内服

2.1 经典名方应用

2.1.1 真武汤 原艺[6]基于心神同源理论，将“心病始于肾，肾病涉于心”确立为AHF辨证论治精髓，结合临证经验将温补心肾、利水逐饮的真武汤确立为心肾阳虚，阳虚水泛证AHF的基础方，并通过对100例该病患者的临床观察发现，在常规治疗基础上联用真武汤，可明确缓解临床症状，改善APACHEⅡ评分、NT-proBNP、血乳酸含量及LVEF，确切提升治疗效果，并指出其现代药理机制可能与提高心肌收缩能力，改善缺血心肌组织结构，降低心肌耗氧量，强大心脏功能等相关。此外，陈金秋等[7]认为AHF总属本虚标实，尤以阳虚水泛证较为常见，心肾阳虚为本，水阻、痰瘀为标，指出本病多由气虚不得逆转，最终心肾阳虚，水阻瘀留，临床采用真武汤合葶苈大枣泻肺汤联合传统西药治疗多取得满意疗效，且在临床实验中发现，联合应用此组方，患者心功能改善，用药后1个月的生活质量等指标明显好于单用常规西医治疗。

2.1.2 破格救心汤 名老中医李可善用毒性药、重剂药来救治急重症患者，其所创破格救心汤可在AHF患者阳脱阴竭之时可收回阳救逆、益阳和阴之效[8]。多名学者对该方进行实验探究，佐证了其有效性及安全性。及孟等[9]将116名阳虚水泛型AHF患者分成两组，分别予重组人脑利钠肽及重组人脑利钠肽联合破格救心汤进行治疗，统计分析治疗后3 d和7 d效果，发现联合破格救心汤组BNP、CK-MB、cTnI及中医证候积分降低更加显著，LVEF升高更加明显，且未见不良反应，提示破格救心汤组可确切改善AHF指标，缓解临床症状，具有较高的安全性。董伟彪等[10]临床观察后指出，AHF患者在常规治疗基础上加用破格救心汤联合无创辅助通气，可有效改善患者的心功能，且不会增加患者不良反应的发生率。徐国峰等[11]通过临床实验对破格救心汤治疗AHF虚证的短期疗效进行评价，指出该方对阳虚、气虚型AHF患者均有疗效，且阳虚型患者中医证候改善更为明显。

此外，《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）》（以下简称《2017指南》）根据是否存在淤血和低灌注的临床表现，简化了AHF分类方法，将该病分为干暖、湿暖、干冷、湿冷4型，刘冠男等[12]探寻《2017指南》与经方中不同方证的关联性，梳理和归纳出了AHF分型与经方方证对应关系：干暖型可对应茯苓杏仁甘草汤、生姜橘枳汤和桂枝甘草汤等方证；湿暖型可对应苓桂术甘汤和木防己汤方证；干冷型可对应桂枝人参新加汤方证；湿冷型可对应真武汤和四逆汤方证。为经方治疗AHF提供了思路和借鉴，但目前仅停留于理论探讨，缺乏业界公认及临床实验支持，仍需进一步探究。

2.2 中成药

2.2.1 参附注射液 参附注射液是由古方“参附汤”经现代工艺加工而来，具有回阳救逆、益气固脱的功效，用以救治阳虚性厥脱证，且对AHF有确切疗效。其现代药理学机制可能与降低机体交感神经、ATP酶的活性，抑制免疫系统激活等因素相关，由此减轻患者的水肿，延缓心室重构，保护心肌细胞[13]。人脑利钠肽是一种外源性脑利钠肽，在治疗心衰方面具有良好优势，其与参附注射液联合应用治疗AHF已成为近年来研究热点。多项研究表明常规治疗基础上联合应用二者，可使LVEF、FS、LVIDd等指数明显改善，具有良好的心脏保护作用，且同时能确切改善肾功能及血气指标，值得进一步研究及临床推广[14-15]。宋永欣等[16]将120名AHF患者随机分为4组，在常规治疗基础上分别给予不同剂量的参附注射液，观察治疗前疗后1周患者心率、血氧饱和度及脑钠肽水平等变化，发现此药可明确改善AHF患者的心功能水平，缓解患者的心力衰竭症状，且大剂量治疗效果更佳。此外，贾梦贤等[17]汇总17篇文献，对该药治疗AHF的疗效性进行Meta分析，发现常规治疗的基础上加用参附注射液可更好地提高AHF的临床疗效。

2.2.2 麝香保心丸 麝香保心丸具有芳香温通，益气强心之功效，现代研究表明麝香保心丸具有改善心肌缺血、缩小心肌梗死面积、舒张血管促进其新生、修复原代心肌细胞缺氧-复氧损伤、抑制血管钙化等作用[18]，故而能在改善心功能、调节血压等方面展现出较大优势。李大庆[19]通过检测AHF患者治疗前后血清 BNP、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平，评估临床疗效，指出麝香保心丸应用于AHF领域能有效提高治疗效果，使患者心功能得到显著改善。罗振立等[20]研究也表明，麝香保心丸联合左西孟旦能有效缓解AHF症状，且可以在短时间内快速见效，同时能够降低不良反应的发生率，提高患者生存质量，具有较高的临床应用价值。

2.2.3 大株红景天注射液 大株红景天具有扶正固本、补气养血、活血化瘀等功效，主要应用于冠心病心绞痛的治疗，近期多项研究证实其在控制心衰的方面同样具有良好效用，扩大了其临床治疗范围。大株红景天注射液是通过把该药物经微波协助提取及分离精制膜过滤而成[21]，极大地方便了临床应用和推广。雷晓兰等[22]通过检测患者治疗前后血清PAB、BNP和hs-CRP水平，发现在常规治疗基础上联用大株红景天注射液可有改善AHF患者心功能与血清水平，同时具有较高的安全性。而其机制可能与对PI3K/AKT/GSK3β通路中蛋白的磷酸化、ColⅠ、Profilin-1蛋白表达及心肌纤维化的抑制相关[23]。

2.2.4 心脉隆注射液 现代研究显示益气活血，温阳利水的心脉隆注射液具有增强心肌收缩力、扩张冠状动脉及微血管、抑制心肌过氧化损伤及保护血管内皮等功能。陈剑峰等[24]将其用以AHF的治疗，结果表明心脉隆注射液可显著改善心力衰竭患者心功能及预后，同时发现其具有导致患者心悸、头晕、呕吐等不良反应。

2.3 自拟方

目前，常规西药联合应用无创正压通气治疗AHF的方案已受到广泛认可，有学者提出在此基础上加用补心化瘀汤可改善血气及心功能指标，提升冠心病伴AHF治疗效果，并通过临床对照试验加以验证[25]。龚楚桥[26]观察AHF水饮内停证患者的治疗效果，发现苓桂兰草汤联合常规西药能更有效地改善中医证候指标、降低NT-proBNP水平，此外还能进一步减少血管升压素的分泌，从而增加24 h尿量，进而使患者的临床症状及体征得到缓解。刘明兴等[27]用以益气养阴、滋阴降火的益气养阴宁心汤治疗风湿性心脏病AHF的患者，分析后指出，该方可降低心功能分级，改善患者血流动力学和心脏超声相关指标，同时具有良好的长期临床疗效。刘高仁等[28]基于真武汤及“心-肾轴系统学说”思想自拟温阳利水汤，临床实验发现，此方可改善AHF合并1型心肾综合征患者临床症状，且具有显著的心肾保护效应，并指出其机制可能与其下调血清hs-CRP、D-D和NT-proBNP表达相关。陈婷等[29]对90位AHF患者观察及分析，指出加味柴牡四物汤能够降低血清肌钙蛋白T、BNP水平，改善心功能，有效缓解临床症状，提高生活质量。陈翠[30]的相似实验也显示该方可降低AHF患者再发生心力衰竭次数及60 d内住院病死率。

3 中医外治

3.1 针刺技术

马振勇[31]在对AHF造成昏迷患者救治中发现，急诊医护在院前接诊时，在呼吸机和西药等传统治疗基础上加予针灸辅助治疗，可显著提升患者心肺复苏成功率。薄智云先生结合临证经验及体会，以“引气归元”为核心思想在传统针灸的基础上加以创新研发出薄氏腹针，该针法立“调整阴阳，补偏救弊”为基本原则，以腹部“中脘、下脘、气海、关元”为主穴，具有固本培元，温肾养心之效。钟国就等[32]将此法用以急性心肌梗死介入术后并发AHF患者的治疗研究，得出薄氏腹针能有效缓解心衰症状、改善心衰的血流动力学指标的结论。为AHF的康复及薄氏腹针的应用指出了新的方向。此外，有研究称，电针与乌头碱合用可改善AHF大老鼠心脏收缩及舒张功能，效果确切，且电针应用有效地降低了乌头碱导致心律失常的毒性作用[33]。

3.2 耳穴埋豆

耳穴埋豆是以中医经络学说、藏象学说为依据，通过对耳部穴位刺激，以畅行气血、疏通经络、调整阴阳，最终实现脏腑功能协调的中医特色治疗方法。曾博斯等[34]的实验发现耳穴埋豆刺激心、神门、交感、心脏点、胸等穴位，联合壮肾灵外敷治疗可明显改善慢性心力衰竭急性发作患者的心功能、中医证候积分及临床症状，临床效果较为理想。也有报道称对心、肾、交感、皮质下、神门等穴位耳穴埋豆，可以使慢性心力衰竭急性加重患者的焦虑状态明显缓解，从而改善预后，提升患者生活质量[35]。

4 中医康复训练

现代研究表明，传统药物联合综合运动康复训练，对AHF患者心功能恢复及预后有积极影响。而八段锦作为中医特色康复训练方式，因其能畅行经络、疏通气血，可保护心肌细胞、改善血管内皮功能、减少耗氧量，故而在AHF预后中展现出独特优势。熊恬等[36]在临床试验中发现，加用通络补心化瘀汤联合八段锦和运动康复训练治疗，能确切提高冠心病合并AHF患者左室射血分数，改善心功能水平，促进其预后，且未发现不良反应。Xiankun Chen等[37]的最新研究也证实了八段锦用以辅助心脏康复的可行性。

5 总结及展望

近年来，在AHF治疗领域中，中医研究取得了可喜的进展，治疗法则逐步确立、治疗手段日益丰富、理论体系日趋完善；特别是中成药治疗，已成规模地投入临床使用，在控制症状、改善预后、整体调控等方面发挥重要作用。然而仍有学者对中医治疗AHF的效果及安全性提出质疑[38]，存在以下问题亟待解决：1）中医药疗效有待提高，目前对于AHF的救治，中医仍为辅助治疗，临床上缺乏公认的中药及中医疗法可替代西药疗效，中医治疗效用仍需进一步深入的研究；2）规范性有待提升，现阶段AHF的中医辨证分型和治疗体系仍无系统规范，缺乏指南及专家共识的指导，使得临床疗效无法得到保障。同时，疗效评估也缺少统一标准，从而削弱疗效评价的可靠性；3）作用机制有待明确，中医药物治疗多为复方合剂，由多味药物配伍后共同发挥作用，使得药理学、药代动力学、分子生物学等方面的研究尚不清晰；4）样本量有待扩充，AHF属急症重症，临床救治时难以全部符合标准纳入实验，临床研究仍停留在小样本、单中心的阶段，缺乏循证医学指导，且研究质量仍待提高；5）给药途径有待优化，AHF起病急剧，病势凶险，治疗时应力求迅速缓解症状并控制其发展，然中医药物治疗仍以口服为主，多数中药受剂型的限制不能发挥出应有作用且不利于推广。

基于目前情况，应深入研究以期形成一套体现中医特色及优势的AHF诊疗方案；建立权威的AHF中医或中西医诊疗规范和评价体系，积极完善临床实验设计水平，增加多中心、大样本、高质量的临床研究；积极挖掘治疗AHF靶点及机制；延长随访时间，挖掘中医药治疗急性心力衰竭远期优势；优化给药途径，丰富静脉推注、雾化吸入、口服液、速效溶剂、栓剂、舌下含服等方便使用、快速起效的中药给药形式，为中医治疗AHF提供良好的物质基础；探索针灸、穴位贴敷等外治方法，以缓解心衰症状，提升预后，充分展现中医特色及优势。当前，AHF的中医治疗仍处于起步阶段，未来定具有广阔的发展前景。