临床药师参与1例脑梗死合并高血压患者的药学监护

沈思芮

（沈阳药科大学，辽宁 沈阳 110016）

脑梗死包括腔隙性梗死、脑血栓形成、脑栓塞等，约占所有脑卒中的70%，脑梗死合并高血压是较为常见的一种脑血管病，临床表现主要有失语、偏瘫等神经功能缺损症状，致残率及致死率均较高。临床用于治疗脑梗死合并高血压的药物种类较多，容易发生药物治疗矛盾现象。因此临床药师应提高脑梗死合并高血压患者治疗药物的药物分析、药物监护等，从而有效促进患者的康复。作者对1例脑梗死合并高血压患者的用药治疗方案进行评估、监护、指导，旨在协助临床主管医师优化临床用药方案，从而有效保证患者的用药安全。

1 临床资料

选择本院收治的1例脑梗死合并高血压患者作为研究对象，患者男性，88岁，既往高血压病史10年，平素应用氨氯地平5 mg，每日2次口服，联合依那普利片10 mg，每日2次口服，血压控制不稳，波动在150～190/90～110 mm Hg；3 d前患者于家中入厕过程中突然摔倒，清醒后自觉左侧肢体活动欠灵，口角歪斜，言语不利，家属急呼120送入本院，急诊查头部CT平扫示：颅内多发梗死灶。遂以“多发性脑梗死、高血压病3级”收入院。入院体格检查：血压176/100 mm Hg，心率78次/分，体温36.5 ℃，呼吸16次/分；鼻唇沟略浅，左侧额纹，咽反射存在，伸舌右偏。胸廓对称，无畸形，双肺听诊呼吸音清，双肺听诊可闻及广泛性干湿啰音；入院后予以内科Ⅰ级护理，予以低盐低脂饮食。完善相关理化检查，心电图示：窦性心律，ST-T轻度改变；血常规示：WBC 5.0×109/L，Hb 120 g/L；凝血因子玉为3.20 g/L，生化分析示：ALD 50 U/L，AST 37 U/L，血肌酐295 μmol/L；心脏彩超+左心功能测定、肝胆功能彩超均未见异常改变；双肾膀胱前列腺彩超示：左肾囊肿伴前列腺增生；胸部DR正侧位示：未见异常；血尿便常规均未见异常。肌力：右侧5级，左侧0级，左侧Babinski征（+），双侧腱反射对称（++），其余正常。MRI检查示：①右侧放射冠、基底节区、额颞顶枕叶急性梗死灶；②脑白质脱髓鞘；③脑内多发腔隙性梗死灶；④双侧大脑前动脉、左侧椎动脉、右侧大脑中动脉局限性狭窄。

2 主要用药治疗

患者入院后给予0.9%氯化钠注射液+血塞通粉针400 mg，日1次静脉输液，40滴/分改善心脑循环；20%甘露醇注射液 125 mL静点，降低颅内压；胞二磷胆碱注射液营养脑细胞；阿司匹林肠溶片200 mg日1次口服抗血小板聚集；泮托拉唑42.3 mg日1次静脉输液保护胃黏膜；苯磺酸氨氯地平片5 mg联合依那普利片10 mg，各每日2次口服降压治疗。

3 用药方案的分析及药学监护

协助制定抗栓治疗方案。脑梗死急性期溶栓治疗是较为积极的措施之一；但患者发病后1 d方由家属送至入院，因此不建议临床医师进行溶栓治疗；患者查血凝四项提示凝血因子玉为3.20 g/L，为非高纤维蛋白原血症，因此暂不予以降纤药物治疗。对于抗凝药物的选择方面，一般而言不主张盲目的进行无选择性的抗凝治疗，但该患为来年患者，既往双下肢动脉血栓形成，本次属于动脉血栓斑块脱落引起急性脑梗死，根据指南共识理应予以低分子肝素抗凝治疗，但临床药师认为高龄老年患者，足量应用低分子肝素抗凝治疗，有增加内脏及颅内等组织出血风险，建议予以风险相对较小的拜阿司匹林肠溶片抗血小板治疗；因患者具有多重出血风险，予以剂量调整为200 mg日1次口服；管床医师听从了临床药师的合理建议。

急性大面积脑梗死患者，因梗死部分较大，可能出现应激性消化道溃疡甚至引发消化道出血。且在抗凝治疗过程中可进一步加重风险。因此临床药师建议医师予以保护胃黏膜治疗，药物选择上推荐质子泵抑制剂，因其在肝脏代谢途径有所差异，不同类别质子泵抑制剂之间也有一定的药物作用差异。而研究表明[1]，泮托拉唑及雷贝拉唑在药物之间产生的相互作用的不良反应最低，因我院药局雷贝拉唑钠肠溶片暂缺，故建议管床医师应用泮托拉唑保护胃黏膜治疗。

患者合并高血压，平素应用苯磺酸氨氯地平片5 mg联合依那普利片10 mg，各每日2次口服降压治疗；而入院时生化分析提示患者血肌酐 295 μmol/L；欧美专家统一共识[2]为高血压合并肾功能不全患者，其降压的目标值应高压低于140 mm Hg，低压不高于90 mm Hg，其中多数研究指出应用血管紧张素转换酶抑制剂或者血管紧张素Ⅱ受体阻断剂在治疗高血压病的同时尚具有保护心血管，降低蛋白尿的功能；但同时欧洲指南[3]指出当患者血肌酐超过265.2 μmol/L或有大量蛋白尿时，降压药物则应慎重选择ACEI或ARB类，而建议应用钙离子通道CCB类药物，基于此药师建议患者停止服用依那普利片降压治疗，建议改为氨氯地平片联合硝苯地平缓释片联合降压治疗；同时患者血压偏高，又无糖尿病病史，脑梗发生后患者进食困难，药师建议予以改0.9%氯化钠注射液为5%葡萄糖注射液进行配伍药物；管床医师对药师的意见进行采纳。最终在药师干预下，患者住院10 d后临床体征及各项理化指标均显著缓解。

综上，在脑梗死合并高血压患者中开展临床药师干预，对促进合理用药，提高药学服务质量具有十分重要的意义。