中西医结合治疗严重感染糖尿病足合并下肢缺血1例

王 璟,李大勇

(1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳110000;2.辽宁中医药大学附属医院,辽宁 沈阳110000)

近年来,我国糖尿病患者数量快速增长,高血糖易导致多种并发症,如糖尿病肾病、糖尿病血管病变及糖尿病足等,严重危害患者的健康[1]。现介绍1例严重感染糖尿病足合并下肢缺血患者诊疗的详细过程。

1 病案资料

患者,女,67岁,以“右足破溃流脓7 d”于2018年7月3日入院治疗。患者自诉7 d前因外伤致右足破溃,自行用碘伏消毒,未见明显好转,可见周围红肿范围增大,疮面脓性分泌物增多。现症见：右足红肿,范围延及跖区,足底可见一破溃口,大小约1.0 cm×1.0 cm,挤压可见黄白色黏稠脓液流出,触痛强阳性,饮食可,二便正常,睡眠差。既往有高血压病病史3年,口服硝苯地平控释片,每日1次,每次30 mg,血压控制可;糖尿病病史10年,口服二甲双胍,每日3次,每次0.5 g,未系统监测血糖。否认药物、食物过敏史。否认家族遗传病史。有吸烟史多年,否认酗酒史。体格检查：体温37.5 ℃,心率80次/分,呼吸20次/分,血压135/70 mm Hg(1 kPa＝7.5 mm Hg),体质量指数为26.36。查体：神志清,甲状腺无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律齐,未闻及各瓣膜听诊区病理性杂音。腹部膨隆、无压痛及反跳痛,右小腿水肿,未触及右下肢足背动脉及胫后动脉。实验室检验结果显示：白细胞计数17×109/L,血红蛋白80 g/L,白蛋白25 g/L,D-二聚体1.2 mg/L,降钙素原20μg/L。心电图、胸片未见明显异常。双下肢踝肱指数(ABI)：左0.8,右0.1。双下肢动脉彩超提示：右下肢足背及胫后动脉硬化伴闭塞。双下肢三维CT 提示：右下肢动脉多段阻塞。西医诊断：糖尿病足;右下肢动脉硬化闭塞症;2 型糖尿病合并血糖控制不佳;高血压病。中医诊断：脱疽(湿热毒盛证)。

患者入院当日完善相关检查,经评估后患者为糖尿病足Wagner分级4 级,Texas分级为严重感染[2]。向患者及家属交代截肢治疗方案,但患者保肢欲望强烈,经协商后,采取保守治疗。予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠(珠海联邦制药股份有限公司中山分公司,国药准字H20143181,0.625 g/瓶)静脉滴注,每日2次;局麻下行右足底清创术,彻底开放脓腔,油纱填塞无菌包扎。术后系统控制血糖,请内分泌科专家会诊,指导患者降糖用药。中药给予四妙勇安汤加减,处方：金银花30 g,连翘20 g,黄柏、当归、玄参各15 g,丹参、川芎、牛膝、赤芍各10 g,炙甘草8 g,每日1剂,水煎,早晚分服;外用油调膏,每日1次。起初疮面腐肉未脱,间断清创,肉芽组织生长缓慢,行下肢动脉三维CT检查提示右下肢动脉多处闭塞。与家属沟通后在局麻下行下肢动脉开通、球囊扩张、支架成形术以改善下肢供血。术后常规口服阿司匹林(Bayer S.p.A,国药准字J20171021),每日1次,每次0.1 g;硫酸氢氯吡格雷片(赛诺菲制药有限公司,国药准字J20180029),每日1次,每次75 mg。

2018年7月13日行疮面负压封闭式引流术,采用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液(浙江医药股份有限公司新昌制药厂,国药准字H20033965,100 mL含乳酸左氧氟沙星0.3 g、氯化钠0.9 g)经负压导管冲洗,每日2次,每次用量为100 mL,5 d后拆除贴膜,见足底肉芽组织生长明显,左足跟残留腔隙,予一效膏填充右足底,每日1次。口服中药更改为黄芪鳖甲汤加减,处方：黄芪30 g,人参片、肉桂各20 g,桔梗、生地黄、赤芍各15 g,知母、鳖甲、制半夏、紫菀、茯苓各10 g,炙甘草8 g,每日1剂,水煎,早晚分服。

2018年7月28日再次行疮面负压封闭式引流术,冲洗操作同前,术后7 d拆除贴膜,见右足跟腔隙闭合。现左足底遗留一面积约3.0 cm×2.0 cm 皮肤缺损,愈合困难,于第2日行自体植皮术,术后无菌换药及重组牛碱性成纤维细胞生长因子(珠海亿胜生物制药有限公司,国药准字S20040001)外用,每日1次,见皮瓣贴合完好,周边无坏死、无脓性及血性渗出。术后5 d,患者一般状态良好,予出院门诊换药,每日1次,观察疮面变化。2个月后随访,患者下肢疮面完全愈合,但遗留有瘢痕。

2 讨论

2.1 病因病机糖尿病足属于中医“脱疽”范畴。《灵枢·痈疽》曰：“发于足趾,名脱痈,其状赤黑,死不治;不赤黑,不死。治之不衰,急斩之,不则死矣。”《黄帝内经》提到“膏粱之变,足生大丁”,明确说明了糖尿病足的诱发因素。宋·诸瑞章《卫生宝鉴》中有“消渴病人足膝发恶疮,至死不救”的记载,详细描述了糖尿病足的临床表现。临床多因消渴阴虚火旺,烧灼津液,气血流动滞缓;或因邪伤气阴,气虚导致阴虚,阴虚导致血稠;或肝肾不足致气血乏源,使气血津液流动受阻,四肢气血不足,失于濡养,皮肉枯槁。

2.2 临证用药临床常见血脉瘀阻证、湿热毒盛证,常用经验方为桃红四物汤、四妙勇安汤。桃红四物汤养血活血,方中以桃仁、红花为君,力主活血化瘀;熟地黄、当归养血调经,川芎活血行气。全方以活血为主,佐以行气补血。四妙勇安汤清热解毒、活血止痛,方中金银花甘寒入心,善清热解毒,为君药;当归活血,玄参泻火解毒,甘草清解百毒。黄芪鳖甲汤中黄芪、人参、肉桂、茯苓、炙甘草补脾肺之气,益卫阳之需;鳖甲、赤芍、生地黄、知母滋肾阴之亏虚,泻肝肺之火。

本院院内制剂油调膏(黄柏400 g,煅石膏500 g,研细末,过100目筛,混合均匀,用香油调成油膏状)可消肿排脓[3];一效膏(冰片、朱砂等研成细末,过100目筛,再将炉甘石粉兑入混合均匀,而后用套色混合法将滑石粉、片栗粉兑入,使其色泽一致、含量均匀)针对疮疡后期有化腐生肌的功效[4]。在疾病的不同时期选择适宜的外用药物可以获得满意效果。

2.3 西医治疗对于重度感染糖尿病足患者,应在当日完善相关检查后彻底开放脓腔,清除坏死组织及骨质,减轻皮肤张力。糖尿病足患者的病原菌以革兰阳性菌为主,由于该病原菌分布较广,应尽早做药敏试验和菌培养,选择合适的抗生素对于保全患者肢体来说意义重大。糖尿病的并发症较多,高糖毒性损伤血管内皮,多伴有动脉硬化,侵犯大、微动脉,足部的血运得到改善对疮面愈合有利,必要时应行下肢动脉造影,以评估血运情况,再佐以活血化瘀的中西药物或行介入手术干预。

相比传统清创手术,负压封闭引流术联合药物治疗,可以促进疮面愈合,加速坏死组织液化,充分引流,提供肉芽生长的适宜环境,加快肉芽组织的生长速度,为之后的植皮创造良好的条件[5]。研究表明,较低压封闭式负压引流术对难治性疮面的修复效果优于较高压封闭式负压引流术,常用压力为0.04～0.06 kPa[6]。由于皮肤的不可再生性,疮面过大难以愈合或临床为了缩短住院时长,常应用封闭式负压引流术联合游离植皮、皮瓣移植术治疗下肢难治性感染创面,可取得理想效果[7]。

3 小结

临床上针对重度感染糖尿病足的保肢治疗是有迹可循的,积极祛除外因,及时进行减压清创,标本兼治。在疾病的不同时期选择不同的方法,可以促进新鲜肉芽快速生长,达到保全患者肢体的目的。