针刺治疗视性眩晕案1则

冯瑞伟,雷 鸣,王美元

(重庆市中医院,重庆 400021)

患者,男,51岁,2019年6月6日初诊。主诉:反复眩晕半年,加重2 d。现病史:患者半年前于驾车途中出现双眼干涩、困乏,随即发生眩晕,进而出现四肢乏力、麻木,心慌气短,无恶心、呕吐,无耳鸣、耳聋,无视物旋转等。查颅脑CT、颈部动静脉彩超、心电图、心肌酶谱、心肌损伤标志物等未见明显异常,经治疗后好转出院(具体诊断及治疗不详),但驾车时间稍长(15～20 min)后便又出现上述眩晕等症状,休息后可自行缓解。2 d前患者于驾车途中上述眩晕症状复发、加重,且发作频繁,遂来就诊。刻下症:眩晕不适,伴双眼干涩、困乏,四肢乏力、发麻,心慌气短,纳眠可,二便调。既往史:“干眼症”病史5年余,自用“玻璃酸钠滴眼液、鱼腥草滴眼液”等治疗症状可缓解,但疗效逐渐减低;否认其他既往病史。查体:望之少神,面色少华,形体适中,眨眼频繁,语声低小,舌淡,苔少,脉弱迟甚。颈椎压痛(－),叩顶试验(－),椎动脉扭曲试验(－),低头、仰头旋颈试验(－),闭目难立试验(－),眼震(－),耳屏挤压试验(－);生理反射存在,病理反射未引出。视觉性眩晕量表(VVAS)评分:3分。辅助检查:颈椎七位片、颅脑＋颈椎磁共振成像、前庭功能检查均未见明显异常。西医诊断:视性眩晕,干眼症。中医诊断:眩晕;肝肾阴虚、虚风上扰证。治则:滋养肝肾,息风止眩。取穴(均取双侧):风池、肝俞、脾俞、肾俞;合谷、太冲;百会、阳白、鱼腰、睛明、太阳;血海、足三里、三阴交、光明、太溪。针刺操作:①嘱患者俯卧位,局部皮肤常规消毒,取0.30 mm×40 mm一次性毫针,风池向鼻尖方向针刺15 mm,施以快速捻转平补平泻手法,得气后随即出针不留针;肝俞、脾俞顺经向下斜刺15 mm,肾俞直刺10 mm,均施以提插捻转补法,得气后随即出针并按压针孔。②嘱患者仰卧位,取0.30 mm×40 mm一次性毫针,先取合谷、太冲直刺15 mm,施以提插捻转泻法、得气。③再取0.30 mm×25 mm一次性毫针,百会与皮肤呈15°角平刺15 mm,太阳直刺10 mm,阳白透刺鱼腰(押手拇指、食指提捏起阳白至鱼腰处皮肤,形成一隆起皱褶,刺手从阳白处平刺下针并缓慢进针,待针尖快至鱼腰时,以押手食指置于眶上缘处,感知针尖位置,防止误刺眼球),进针约20 mm,上穴均施以快速捻转平补平泻手法,以得气为度;针刺睛明时,嘱患者闭目,押手向外轻推眼球并固定,刺手持针缓慢进针直刺15 mm,不提插捻转,忌动眼。④血海、光明直刺35 mm,施以快速捻转平补平泻手法;足三里直刺30 mm,三阴交直刺20 mm,太溪直刺10 mm,均施以提插捻转补法。留针30 min,每日1次,5次为1个疗程,疗程间休息1 d。治疗1个疗程后,患者诉眩晕症状未再发生,双眼干涩、困乏感明显改善,使用滴眼液的频次减少,VVAS评分:0分。治疗2个疗程后,各症状消失,随访3个月,未诉复发。

按语:视性眩晕是一种由视觉刺激,如车流、涌动的人流、动作类电影等视觉画面引起,以头晕、眩晕、不稳感、空间定向障碍等不适症状为特征的疾病[1]。视性眩晕属头晕、眩晕疾病谱系中很少见的一种,约占该疾病谱系的4.5%。西医对其生理病理、发病机制尚不明确,临床仅予病因治疗、视觉脱敏及心理干预治疗等[2]。该病属中医“眩晕”范畴,《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”中医认为,眩晕多由肝引起,而肝开窍于目,目为肾精之所藏、血之宗,五脏六腑之精气皆上注于目。该患者既往有干眼症病史,症见双目干涩、困乏,正是肝肾阴虚、精血不足的表现;本案眩晕皆因长时间驾车而引发,《素问·宣明五气》载:“久视伤血。”而驾驶者需紧观路况,久视则伤阴血,使本就精血不足之体阴虚愈甚。血虚则脑失所养,精亏则髓海失充,阴虚则虚风上扰神明,故发眩晕;正如《灵枢·海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见。”精虚而血少,气又随血脱,故症见四肢乏力,胸闷气短。结合舌脉象,四诊合参,该病乃因肝肾阴虚、精血不足、虚风上扰所致,故治当滋养肝肾、补益精血、息风止眩。

风池属胆经穴,肝胆相表里,具有平肝息风、醒脑明目的作用,是治疗眩晕之要穴。《金匮要略》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”脾为后天之本,气血生化之源,故选脾俞与肝俞、肾俞相伍,三穴同属膀胱经穴,分别是脾、肝、肾三脏之背俞穴,背俞穴是脏腑气血输注、汇聚之处,在此皆用补法,共奏补血益精、滋补肝肾之功。先取手阳明大肠经原穴之合谷与足厥阴肝经原穴之太冲(开四关),取“面口合谷收”,针刺合谷起行气、止痛之效,以减轻头面部透刺时的疼痛,进而减轻患者痛苦;另一方面,“五脏有疾,当取之十二原”,太冲配合谷为原原配穴,“开四关”用泻法,具有清热平肝息风之效。太冲配肝俞,为俞原配穴,具有滋养肝血、平肝息风之功。百会属于督脉穴,具有醒脑安神之效,肝经“连目系,上出额,与督脉会于颠”,且督脉为阳脉之海,百会具有升阳举陷的功效,使肝肾之精血随阳升而滋养清窍,正如《景岳全书》所言:“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”睛明、太阳、阳白、鱼腰为眼睛局部取穴,睛明为膀胱经穴,乃目病之要穴;太阳、鱼腰皆为治疗目病之奇穴,阳白透鱼腰可增强局部针感,加强明目止眩之功;局部诸穴合用可疏调局部经络气血运行,缓解眼肌疲劳,促进泪液分泌,促进角膜修复[3]。血海属脾经穴,具有行血活血之功;足三里属胃经,具有健脾和胃、补益气血之功,与脾俞合用,使补气生血之功益著;太溪为肾经原穴,功善补益肾气、滋阴填精,太溪、肾俞相配为俞原相配,具有补肾阴、益精血之功,共奏补肾滋阴之功。光明为胆经络穴,一络通两经,具有通络明目之用,是治眼要穴,正如《席弘赋》言:“睛明治眼未效时,合谷光明安可缺。”诸穴共用,补泻相宜,标本兼顾;如是气血生,精血盈,风自息,眩晕停。