FRAX在国内骨质疏松性骨折风险评估中的应用进展

邱峰 张贤 刘英杰

1.南京中医药大学，江苏 南京 2100232.南京中医药大学无锡附属医院，江苏 无锡，2140713.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000

骨质疏松性骨折(osteoporosis fracture，OF)亦称脆性骨折，是骨质疏松症(osteoporosis，OP)最常见和最严重的并发症，也是导致老年人病残率和死亡率增加的主要原因，而由此产生的治疗和护理费用给家庭及社会带来巨大的负担，因而预防比治疗更为现实和重要[1]。目前OF预测方法主要有以下几种：骨密度检查(bone mineral density，BMD)、骨折风险评估工具(fracture risk assessment tool，FRAX)、骨转换生化标志物、Garvan nomogram评估法、定量超声(QUS)、定量CT(QCT)以及亚洲人骨质疏松自我筛选工具(OSTA)等，其中FRAX软件最为学者们所推荐。WHO于2008年推荐运用FRAX作为OF风险的预测工具，2011年我国制定的指南中也推荐使用该工具，并采取相应的干预治疗。但目前国内使用FRAX评估骨折风险的研究尚处于起步阶段，相关报道仍较少，因而具有良好的应用前景，本文就FRAX在国内骨质疏松性骨折风险评估中的应用现状作一综述。

1 FRAX概述

FRAX作为骨折风险评估工具是根据患者的股骨颈BMD和骨折危险因素情况进行一系列计算，用来评估未来10年OF风险的计算机软件。该工具使用简单易行，只需纳入年龄、性别、身高、体重及其他7个骨折危险因素(既往OF病史、父母髋部骨折史、糖皮质激素激素使用史、吸烟史、饮酒史、类风湿关节炎病史和继发性OP病史)，也可加入股骨颈BMD值提高OF预测准确性，最后预测出患者未来10年髋部骨折和主要部位OF的发生率[2]。目前，FRAX模型约有56个国家和地区可供使用。2008年美国指南根据FRAX评估方法，提出了OF高风险阈值：10年主要部位OF的发生率≥20%或10年髋部骨折率≥3%，并且FRAX工具也可在BMD缺失的情况下评估10年内骨折风险概率[3]。Leslie等[4]发现FRAX中纳入股骨颈BMD计算出来骨折风险率更为准确，国内有关研究[5-6]也得出相同结论，但也有报道认为是否结合股骨颈BMD对FRAX预测骨折风险时无明显影响。笔者认为，FRAX工具若结合股骨颈BMD进行骨折风险评估，可能更科学有效地制定防治工作和治疗方案。

虽然FRAX是目前临床上常用的骨折风险评估软件，但是其有一定的局限性：①危险因素的剂量效应关系：如抽烟与饮酒的程度、糖皮质激素使用剂量、既往骨折病史中骨折次数和严重程度[7]等；②跌倒作为骨折的高危因素，虽其不能被量化，并未纳入到FRAX模型中；③FRAX运算的数据仅来源于未经治疗或首次治疗的患者，因而其对既往或当前接受治疗人群骨折风险的预测难以确切，并且治疗的药物类别及计量亦不尽相同；④FRAX模型只纳入了股骨颈BMD，由于有少量患者存在低椎体BMD、正常股骨颈BMD的情况，当处于此种情况下，FRAX可能会低估其骨折风险。

2 在各种疾病患者中的应用

2.1 绝经后女性患者的应用

绝经后的女性骨量会迅速丢失，其OP的发生率显著增高，因而绝经后女性成为OF的高危人群。王巍等[8]运用FRAX对吉林省内874名绝经后女性人群进行10年内骨折风险预测，发现既往骨折史是绝经后女性未来骨折风险的最主要危险因素，并指出结合或不结合BMD其预测结果无明显差异，但在有BMD的情况下预测的准确性更高。林红晓等[9]测定了300例绝经后低骨量女性的左股骨颈BMD，比较FRAX未纳入与纳入股骨颈BMD时髋部骨折的风险系数(FRF)，经过分析后发现绝经后女性FRF在有无股骨颈BMD情况下无明显影响，两种情况下FRF预测结果的一致性良好(Kappa=0.794)，表明FRAX是否纳入BMD并不会影响骨折风险预测，可给予患者恰当的建议与治疗。蔡舒婷等[10]对完成骨密度检测的166例绝经后女性进行分析，得出FRAX不仅能反映机体BMD的变化，也可以全面评估骨折风险性，认为FRAX作为基本的骨折筛查工具，在缺少BMD情况下同样可有效识别绝经后女性骨质疏松的骨折高危人群。左薇等[11]运用BMD、OSTA与FRAX(不结合BMD)三种不同方法预测绝经后女性OF风险，通过比较三者之间的准确性，得出FRAX适用于我国绝经后女性OF的风险预测，张岩等[12]和黎慧萍等[13]也得出了相一致的结论。

2.2 类风湿性关节炎患者中的应用

类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)是导致继发性骨质疏松症发生的最常见病因之一，目前国内外诸多研究已证实RA患者BMD的降低和OP的发生较正常人更易发生。2000年挪威学者Haugeberg等[14]通过对394例RA患者的BMD检测，发现RA患者的OP发病率是正常人的2倍。不同国家不同学者通过相关研究，也得出了同样的结果[15-16]。研究表明RA患者发生骨折的概率逐年增加，而应用FRAX软件可筛选出高危骨折风险的RA患者，可对其进行针对性的防治。

邬锐等[17]是国内最早应用FRAX软件对RA骨质疏松患者进行骨折风险评估，其对54例RA患者的临床资料应用FRAX软件进行评估分析，发现在使用或不使用BMD计算出未来10年主要骨质疏松性骨折的发生率均有统计学意义(P<0.01)，并指出若联合BMD更有利于评估RA患者的骨折风险。张振等[18]收集了47例女性RA患者骨折危险因素的临床资料，分析得出运用FRAX工具有助于评估RA患者未来的骨折风险，并实施干预治疗，对改善预后有一定的帮助。康日辉等[19]检查老年RA患者43例、非老年RA患者41例、健康人40例的BMD，发现老年RA组股骨颈OP发生率为37.47%(16/43)、腰椎OP发生率为23.26%(10/43)，且老年RA患者的BMD值明显低于其他两组(P<0.05)，运用FRAX工具测评结果表明老年RA患者10年内髋部骨折的发生率明显增加，指出对于老年RA患者需引起医生的重视，并采取一定的防治手段。王昱等[20]对200例RA患者进行FRAX评估研究发现，RA患者主要部位和髋部骨折的发生率逐年增加，若结合股骨颈BMD或T值进行FRAX评估能更有效地预测骨折概率。黄汉陵等[21]运用FRAX评估74例RA患者也得出了相似的结果，认为利用FRAX软件能更好的评估RA患者未来骨折的发生率及预后评价。谭凡等[22]对68例RA患者与同期72例健康人进行回顾分析，通过FRAX软件评估研究发现RA患者的腰椎、股骨颈BMD值低于正常人，指出RA患者骨质疏松性骨折发生的概率高于正常人(P<0.05)。

2.3 糖尿病患者的应用

糖尿病作为OP的主要危险因素之一，易导致OF风险性的增加。一方面糖尿病患者的年龄、血糖、BMI及病程等因素可能会促进OP的发生，俞海燕等[23]研究发现2型糖尿病患者的BMI与BMD具有相关性，而与FRAX无明显相关性。另一方面糖尿病患者诸如糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变等并发症，易导致患者跌倒的发生，进而增加OF的风险。高礼成等[24]运用FRAX工具对229例糖尿病患者进行10年内OF及髋部骨折风险评估，发现与男性患者相比，女性糖尿病患者未来10年OF风险明显更高，认为血糖是糖尿病患者发生OF的主要危险因素。宋晓飞等[25]将138例老年男性2型糖尿病患者纳入到FRAX模型中，与正常老年男性比较OP患病率、BMD及骨折风险的差异，得出糖尿病患者的BMD显著低于正常人，其10年内OF风险显著增高，认为2型糖尿病会增加老年男性OP的患病率和OF的风险率，对于骨折高危人群，应在控制血糖的基础上积极抗骨质疏松治疗，防止OF的发生，这与金浩等[26]研究结果相同。王东岩等[27]研究表明FRAX模型中有无股骨颈BMD对2型糖尿病患者的骨折风险评估无明显差异(Kappa=0.835)，并发现40岁以上2型糖尿病患者中，年龄越小、BMD值越大的男性患者运用FRAX评估未来髋部骨折风险的准确性越高。但张尧等[28]研究发现BMD和FRAX模型会低估2型糖尿病患者OF的风险，这与国外的一些研究结果相一致[29]，并认为FRAX模型在国内糖尿病患者评估骨折风险的应用有待进一步研究校正。

3 在国内各地区的应用

栗敏等[30]将北京地区7 488例患者的桡骨远端BMD与股骨颈BMD分别纳入到FRAX工具中，比较两者间未来骨折风险率，研究发现采用桡骨远端BMD进行评估可能会低估骨折风险，故不推荐纳入桡骨远端BMD。而常帅等[31]研究认为运用FRAX软件可有效评估北京地区中老年人群未来10年骨折风险，结合股骨颈BMD准确性更可靠，许昕丹等[32]对南京地区中老年人进行评估也得出了相同结果。崔羽等[33]和陈巧聪等[34]应用FRAX工具分别对上海社区和广州社区的中年人进行了未来10年OF风险的评估，都建议中老年人体检时可用FRAX工具筛查骨折高危人群。冬梅等[35]运用FRAX工具对呼和浩特地区蒙古族与汉族人群骨折风险进行预测，发现蒙古族腰椎和股骨颈BMD显著优于汉族(P<0.05)，而两族人群10年内主要部位骨折和髋部骨折的风险概率差异无统计学意义(P>0.05)。而陆琳松等[36]对新疆地区维吾尔族和汉族人群应用FRAX研究发现FRAX预测维吾尔族人群骨折风险的准确性可能低于汉族人群，并认为有无BMD情况下预测结果同样准确。张晓敏等[37]研究认为FRAX对太原市中老年髋部骨折风险预测有一定的应用价值，但结果偏低有待进一步矫正。总之，目前研究表明我国各地区运用FRAX预测骨折风险的差异不大，值得临床更进一步应用。

4 结语

综上所述，FRAX工具简单易行，且无论是否结合BMD都可预测未来10年内主要部位骨折和髋部骨折的风险性，在国内糖尿病、类风湿性关节炎人群和绝经后人群中有良好的适用度，国内外现已将FRAX软件应用到各类疾病研究中。但由于国家不同、种族不同、医院不同、设备型号不同及生活方式不同等诸多因素, 研究结果也不相一致。FRAX软件尚未将跌倒纳入其中，但跌倒作为OF的高危因素，在临床上评估时应当考虑在内，而如何将跌倒量化纳入FRAX模型中应当是我们下一步研究方向。

目前国内中老年人偏多，体检时尚无OP筛查项目，笔者建议社区体检时可将FRAX软件作为筛查工具，对骨折高危人群应进行BMD测定，及时发现OP患者并早期干预及治疗，减少OF发生，提高中老人生活质量。总之，FRAX作为一项骨折风险预测软件在OF的风险评估、诊断及治疗等方面有一定的临床应用价值，在降低骨折发生率、提高生活质量等方面有重要意义。